FORMAT PENGKAJIAN

ASUAHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Pengkajian (tanggal) :......................

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi Anggota Keluarga :
Hub
Jenis Pendidika Pekerjaan
No. Nama dgn Umur
Kelamin n / ket.
KK

Genogram :

7. Tipe Keluarga :
8. Suku Bangsa :
9. Agama :
10. Status Sosial Ekonomi Klg :
11. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

Poltekkes Kemenkes Palembang

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini : Keluarga dengan anak remaja.
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi.
3. Riwayat keluarga inti.
4. Riwayat keluarga sebelumnya.

III. Lingkungan
1. Karakteristik rumah

Denah rumah:

2. Karakteristik tetangga dan komunitas.

3. Mobilitas geografis keluarga.
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat.
5. Sistem pendukung keluarga.

Struktur Keluarga
6. Pola komunikasi keluarga.
7. Struktur kekuatan keluarga.
8. Struktur peran keluarga.

Peran formal :

Peran informal:

9. Nilai dan norma budaya.

IV. Fungsi Keluarga

1. Fungsi afektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi perawat keluarga

Poltekkes Kemenkes Palembang

V. Stres dan Koping Keluarga
1. Stressor
- Jangka pendek
- Jangka panjang
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
3. Strategi kopling yang digunakan
4. Strategi adaptasi disfungsional
5. Pemeriksaan fisik (lampiran)

VI. Harapan Keluarga Terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga

VII.Pemeriksaan Fisik

Nama :
Tanda tangan :

Poltekkes Kemenkes Palembang

ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab

SKORING MASALAH KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan Kriteria Skor Pembenaran
1. Sifat masalah :
Aktual
2. Kemungkinan untuk
diubah :
Sebagian
3. Potensi dicegah :
Cukup
4. Menonjolnya masalah :
Masalah keluarga yang
ingin diatasi
TOTAL

Poltekkes Kemenkes Palembang

Prioritas Masalah Keperawatan
1. .................................................
2. .................................................
3. .................................................

RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

Tujuan Evaluasi
No. Intervensi
Tujuan Umum Tujuan Khusus Kriteria Standar

EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tanggal waktu :

Poltekkes Kemenkes Palembang