PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN

KUNINGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
45
Jl. Jenderal Sudirman No. 68 Telp. (0232) 871885 Fax 874701
Email : rsud45@gmail.com
KUNINGAN
Kode Pos 45511

SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIK/NIM :
Pekerjaan :
Alamat :

Judul Penelitian :

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya menyadari hakekatnya kerahasiaan data rekam medis yang
digunakan dalam penelitian saya;
2. Saya akan merahasiakan dan atau tidak menyebarluaskan dan atau tidak
memberitahukan dan atau tidak menginformasikan kepada siapapun baik
secara lisan maupun tertulis, baik langsung ataupun tidak langsung setiap
dokumen dan atau data dalam bentuk apapun yang dilaksanakan di RSUD
45 Kuningan;
3. Apabila saya melanggar dan atau melakukan perbuatan yang bertentangan
dengan pernyataan sebagaimana yang dimaksud pada butir 1 dan 2, maka
saya bersedia untuk diberikan sanksi dan atau dituntut secara hukum
baik pidana ataupun perdata, sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya
dalam keadaan sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa
tanggungjawab.

Kuningan,
Yang membuat pernyataan

(___________________________)