FORMULIR LAPORAN INSIDEN KLINIK PRATAMA 24 JAM FIRDAUS. (RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM) LAPORAN INSIDEN (INTERNAL KLINIK) 1. DATA PASIEN ‘Nama \mMe (lnisial) ‘No Rekam Medis O1e34y Unit Remade toners Umur (0-7 hati (7115 sampai 19 tahun CO 8-28hari (20-44 tahun © <1 tahun 45-54 tatun 1 1 sampai 4 tahun 2 55-59 tahun 2 5 sampai 9 tahun 4 60-69 tamun (C1 10 sampai 14 tahun © 270 tahun Jenis Kelamin Lakitaki © [2] Perempuan Metode Pembiayaan Pasien OO umm 1 Jamkesda/lamkessos G2 srs C1 Lain-iain Tanggal Datang ke Klinik: 62.6.2 Jam: 09 IL RINCIAN KEJADIAN, 1, Tanggal dan waktu insiden Tanggal ... 42240 -20U 2. Insiden 3. Kronologis insiden Sor Viren Qurgoln Kentin Qeadlattern, Vohan Biepe Gale Haye Top in tabetae Ramah ; war Wrirrdsy Kotter pile Yrlhulae Togge Carta, Cntegn Yor Tura dan Tyger Man Wabohen- 4, Jenis Insiden (7 Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) (CH) Kejadian Potensial Cedera 2 Kejadian Tak Diharapkan (adverse event) D2 Kejadian Tak Codera10. ML. 12. 13. 5. Orang yang pertama melaporkan [2 )karyawan (Dokter/Perawat/Petugas Lainnya) * (CPengunjung CoPasien D1 hain-tain (1 Ketuarga/Pendamping Pasien Insiden terjadi pada : Pasien (D2 Lain-lain : karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien * Insiden menyangkut pasien 2) Rawat Jalan Coc (1 Lain-tain ; karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien * ‘Tempat Insiden Lokasi Kejadian Yoslaktortes Insiden terjadi pada pasien Pelayanan Umum ([Pelayanan Gigi (1Pelayanan Obat [[PPetayanan Laboratorium (1 Petayanan KIA vinta... Unit terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ‘Akibat insiden terhadap pasion ()kematian [1 Codera reversibel/Cedera sedang [1cedera irreversibeVcedera berat © [] Cedera ringan (WZ ridak ada cedera Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya (sebutkan ) .. (Sebutkan) (sebutkan) Tindakan dilakukan oleh 1 Tim, terdiri dari... Petugas tainnya CDokter (CPerawat/Bidan * Coret yang tidak perl14. Apakah Kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain? Qya ©] Tiaak Apabila "Ya", isi bagian bawah ini : Kapan dan langkab/tindakan yang sudah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? Pembuat Laporan — : Qa, Penerima Laporan Paraf UA Paraf ‘Tanggel Lapor : Tanggal diterima Grading Risiko Kejadian (disi oleh atasan pelapor) Cain Coin 2 ]xuning (7) Merah Mengetahui,