PEMERINTAH KABUPATEN .......

DINAS ..........
Jalan ...................

BERITA ACARA SERAH TERIMA

KENDARAAN OPERASIONAL LAPANGAN
Nomor : 900 / / KEU-DKS /2022

Pada hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
Sambas yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten .......
Alamat : Jl. ……..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Sambas, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
II. Nama : …………..
Jabatan : …………..
Alamat : ………….. Paloh
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUAberupa Kendaraan Dinas Operasional Roda 2 dengan spesifikasi sebagai berikut :
1. Nomor Polisi : …………..
2. Jenis Kendaraan
Merk : …………..
Type : …………..
Nomor Rangka : …………..
Nomor Mesin : …………..
Tahun Pembuatan/CC : …………..
Warna : …………..
Adapun kewajiban yang harus dilakukan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :
a. Kendaraan tersebut agar dirawat dan dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya serta
berkewajiban untuk memenuhi aturan-aturan penggunaan kendaraan dinas.
b. Kendaraan tersebut tidak dibenarkan untuk dipindah tangankan kepada Pihak Lain.
c. Apabila yang bersangkutan pindah / mutasi dari Satuan unit kerja agar menyerahkan
kembali kendaraan tersebut Kepada KepalaDinas KesehatanKabupaten Sambas.
d. Pengembalian kendaraan dinas operasional dituangkan dalam BeritaAcaraSerahTerima
(BAST) antara Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan
bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

nama nama
NIP. NIP.