BORANG PENGISYTIHARAN STATUS KESIHATAN

(untuk diisi oleh ibubapa/penjaga pelajar)

1 Nama :
2 Tahun/Tingkatan :
3 Aktiviti/Program :
4 Sila tandakan jika pelajar mempunyai gejala berikut:

i. Kencing manis (Diabetis)

ii. Lelah (Asthma)

iii. Penyakit Jantung (Congenital Heart disease, Endocarditis, dll)

iv. Darah tinggi (Hypertension)

v. Penyakit buah pinggang (Ranal Failure, Acute Glomerulnephritis, dll)

vi. Sawan (Epiliepsi)

vii. Masalah Darah (Thalassemia, Anaemia, Haemophilia, dll)

viii. Alahan ubat atau lain-lain. : YA / TIDAK

Jika YA, Nyatakan

ix. Sejarah pembedahan. : YA / TIDAK

Jika YA, Nyatakan

x. Lain-lain penyakit : YA / TIDAK

Jika YA, Nyatakan

Adalah saya…....................................................... Ibu bapa/ penjaga kepada pelajar yang

bernama …............................................Mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan :
Nama :
Tarikh :

Saya, Pengetua / Guru Besar / Guru Penolong Kanan Sekolah, mengakui maklumat pelajar
bernama di atas adalah benar

Nama Guru :
Tandatangan :