TATACARA PENGAJUAN KLAIM

PROGRAM
JAMINAN KECELAKAAN KERJA
 TATA CARA PENGAJUAN JKK
Disnaker
Pemberi Kerja 2 x 24 jam
Wajib.: Lap Kec Tahap.I
BPJS TK
Disnaker
Pemberi Kerja Lap Kec Tahap.I
2 x 24 jam
Wajib.: (Diagnosis dari –
Dr. Pemeriksa) BPJS TK Disnaker

Lap Kec Ket. Dr :

Tahap.II STMB tlh berakhir; Cacat Sbgn untuk BPJS TK
selamanya; Cacat Total untuk selama
nya (fisik/mental); Meninggal dunia
Pemberi Kerja 2 x 24 jam Menetapkan &
mengajukan Membayar kpd
Peserta
Dilampiri dg : Foto copy Kertu Peserta; Surat Ket.Dr; serta Pemberi Kerja
Kwitansi biaya pengangkutan & Pengobatan; (1 bln) sejak dipenuhi
Dokumen lain yg diperlukan. persy. Teknis dan
Adm.
 FORMULIR JKK
1. Formulir JKK : 3 KK 1
Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I
2. Formulir JKK : 3a KK 2
Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap II
3. Formulir JKK : 3 PAK 1
Laporan Kasus PAK Tahap I
4. Formulir JKK : 3a PAK 2
Laporan Kasus PAK Tahap II
5. Formulir JKK : 3b KK 3
Surat Keterangan Dokter Kasus Kecelakaan Kerja
6. Formulir JKK : 3b PAK 3
Surat Keterangan Doker Kasus Penyakit Akibat Kerja
 FORMULIR JKK : 3 KK 1
LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAP I
 FORMULIR JKK : 3a KK 2
LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAP II
 FORMULIR JKK : 3 PAK 1
LAPORAN KASUS PAK TAHAP I
 FORMULIR JKK : 3a PAK 2
LAPORAN KASUS PAK TAHAP II
 FORMULIR JKK : 3b KK 3
SURAT KETERANGAN DOKTER KASUS KECELAKAAN KERJA
 FORMULIR JKK : 3b PAK 3
SURAT KETERANGAN DOKTER KASUS PAK
Terima Kasih

10