Pengumuman Pembentukan KPPS PILGUB 2020
Pengumuman Pembentukan KPPS PILGUB 2020
PENGUMUMAN
NOMOR: 3 65Pp.os.3-pu/6308/Kpu-Kab fiX12020
TENTANG
SELEKSI CALON
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMTINGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN
GUBERNUR DA1\ WAKTL GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2O2O
Dalam rangka seleksi Calon
Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara, untuk pemilihan Gubernur
dan Wakil Cubemur Kalimantar
Selatan Tahr-m 2020, Kornisi Pemilihan l]mum Kabupaten Hultr Sungai Utara
mengundang Warga Negara
Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri rnenjadi Anggota
Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara untuk Pemilihan Tahun 2020 dengan ketentuan sebagai berikut:
dan Wakil Cubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikotadengan periodesasi sebagai berikut:
a. Periode pertarna dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 200g;
b. Periode kedLra dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013;
c. Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018:
d. Periode keempat dimulai pada tahun 2019.
m'Tidak berada dalam ikatan perkarvinar dengan sesarna penyelenggara Pemilu;
n. Bersedia rnenjalani perneriksaan yang berkaitan dengan covlD-19.
2. Kelengkapan persyaratan:
Pas photo
a. berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 1 lembar untuk ditempel cli Daftar Riwayat Hidup; b.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
c. Surat keterangan Donrisili dari RT/RW atau sebutan lain bagi calon yang alamat dornisilinya berbeda
dengan alamat yang tertera dalam fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik;
d. Daftar Riwayat Hidup;
e'Fotokopi iiazah Sekolah Menengah
Atas/sederaj at atauijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat ya,g
p"riiaiun
berwenang atau
bersangkutan
surat keteranlan dari lembagu fo.mai ),;rg ;;;yatakan bahwa yang
sedang menjarani
[endidikan Sekorah menengah Atasrsederajat;
f'Surat pernyataan setia kepada
Pancasila sebagai duru. n"gu.a,.undang-undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Ripublik Iniireriu, ghiineka i-unggal lka dan cita-cita
Proklamasi
l7 Agustus J945 (sudah terntasuk tlatom pernyaraan),.
g. Menandatangani
pakta integritas yang dilaksanaka n 'urar
padasaat pelantikan KppS;
h'surat pemyataan tidak menjadi dari partai
anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima) tahun arau surat keterangan politik yang
bersangkutan (suclah te rntasuk dalai ,sw"at pernyutaan);
i' Surat pemyataan tidak menjacli (lima) tahun tidak
rim Kampanye peserta Pemilu dan/atau pemilihan, atau paling si*gkat 5
lagi menjadi
tim kampanye Peserla Pernilu danlataupemilihan lsuclah terntasuk dalam surut pernyalaon);
Surat Pernyataan tidak (lirna)
i' menjadi Tim Kampanye peserta Pemilu danlataupemilihan, atau paling singkat 5
tahun tidak lagi menjadi
tim kampanye Peserta Pemilu dan,/atau pemilihan (sudalt termasuk clalam surat
pernyataatr.,
k'Surat keterangan
kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit dengan keperluan: ,,Melengkapi per.s,aratarr
mendaftar
sebagai caron Anggota Kpps pemilihan Tahun 2020,,:
l'Surat pernyataan bebas
tlari penyalahgurraan narkotika (sudah ternta,ruk clalam surctt perytyatqqn);
m'Surat pernyataan tidak pernah kekuatan hukum
dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
tetap karena talrun
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (tima) atau leblh (sztduh tennasuk
dalaru surat pernltetaan):
n'Surat pemyataan tidak pernah Dewan Kehormatan
diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KpU/KIp Kabupaten/Kota atau
Pernilu atau Pernililtan Gubernur
Penyelenggara Pemilu apabila pernah *"njuii Anggota pps, pps dan KppS pada clan Wakil
(sudah
Gubernur, Bupati Oan wakit-g tpati, clanlatau Walikota atau Wakil Walikota termasuk dalam sw"at pernyateana
o. Surat pernyataan belum (sttdah
pemah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai Anggota KppS lermasuk dalum
,surat pet nyataan);
p. Surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perka'uvinan dengar.r sesama penyelenggara pemilu (sudah ternrusuk dalctm
surat pernyatuan ).
SelLrruh Dokumen
syarat pendaftaran dimasukkan ke dalarn rnap, diperlakukan dengan rincian sebagai
1
berikut:
-l
a" t (satu) rangkap
asli dalam bentuk hardcopy dan diserahkan kepada PPS di lvilayah pendaftar;
b. 1 (satu) rangkap
salinan dalam bentuk hardcopy sebagai arsip calon Anggota Kpps.
Format
4. sr-rrat pendaftaran dan surat pernyataan dapat diunduh di laman website KpU Kab.Hulu
6. Waktu pendaftaran dimulai 7 sampai dengan l4 Oktober 2020, keqja sebagai berikut:
IIARI JAM
08.00 s.d. 12.30 Wita
Jum'at Istircrhctl
tanggal 2024
\gtu r\ru r\ilpl Hulu Sungai Utara
/'
1-
Saputri, S.Mn
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
KABUPATEN HULU
SUARA SUNGAI UTARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
GUBERNUR
WAKIL KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2O2O
.lenis Kelamin
'fempat Tahun
Tgl. Lahir/Usia
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan/Jabatan
Alamat
Nomor Telepon/HP/WA
Desa
Dengan
ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KppS dari TpS
Kecamatan Kabupaten Hulu Sungai
Utara berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten Hulu Sungai Utara Nomor:
/PP.05.3-Pui6308/KPU-Kab/tX/2020 tanggat 30 Seprember 2020
Bersama ini dilampirkan
dokumen pers-yaratan adininistrasi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yan g berlaku.
.. Oktober 2020
PENDAFTAR,
( )
DAF'TARRIWAYAT IIIDUP PAS
CALON PHOTO
ANGGOTA KELOMPOK PEI\TYELENGGARA
PEMUNGUTAN
SUARA (KPPS)
UNTUK PEN{ILIHAN 3X4
GUBERNIIR DAN WAKIL GUBERNTIR
KALIMANTAN
SELATAN TAIIUN 2O2O
1. Nama
2. Jenis Kelamin * 8)
Tempat Tgl. Lahir / Usia Laki Laki lPerempuan
4. Pekerjaan / Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan a. Belum / sudah / pernah kaw-in *)
b. Nama istri / suami ...*)
7. Pekerjaan
8. Riwayat Pendidikan q.
b.
c.
d.
e.
q.
PengalamanPekerjaan
a. khusus kepemiluan a.
b.
L.
d.
b. non kepemiluan a.
b.
c.
.-l
Lt.
1 1. Pengalaman Organisasi
labatarr Tahun
NJ,o Nama Organisasi
1.
2.
a
Dst...... ..
J.
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dari TPS
Desa.
Kecamatan Kabupaten Hulu Sungai Utara.
Yang rnembuat pemyataan,
( )
*)
Keterangan coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA
KEL OMPOK PEI\YELE I\GGARA PEMUNGUTAN SUARA ( I<PP S)
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl. l,ahir,tJsia ..tahun
Pendidikan Terakhir
Pekeriaan/"Tabatan
Alamat
Nomor Telepon/HP/WA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS dari TPS
.............Desa..... Kecamatan
Kabupaten l{ulu Sungai Utara:
1. Sebagai Calon Anggota KPPS Kabupaten Huiu Sungai Utara setia kepada Pancasila sebagai dasar
Negara, lJndang-Undang Dasar Negara Repubtrik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhineka I'unggallka, dan cita-cita Proklamasi l7 Agustus 1945;
2. Tidak meniadi anggota Partai Politik. atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya? saya bersedia menerima
segala konsekuensi hukum, termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon
(iubernur,
dalam Pen-rilihan Gubernur dan Wakil Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil
Wali Kota dan Pemilihan Umum;
3. Tidak menjadi Tim Kampanye pesefia Pemilu dan/atau Pemilihan. atau paling singkat 5 (lima) tahun
tidak lagi rnenjaditirn kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putllsan pengadilan yang telah memperoleli kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (iima) tahun
atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya. saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPII/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pemah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS
pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;
7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalamiabatan yang sama sebagai anggota KPPS;
8. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
9. Tidak berada clalam ikatan perkarvinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Anggota KPPS dari TPS Desa Kecamatan
Kabupaten Hulu Sungai Lltara.
Oktober 2020
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.6.000
( )
\......'
SURAT PERNYATAAI{ SEHAT ICIUSUS COVID.19
CALON A}IGGOTA KPPS KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UI{TUK PEMILIHAN GUBERNUR DA}.I WAKIL GUBERI.{UR
KALIMANTAN SELATAN TAHUN 2O2O
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap
NIK
Jenis Kelamin
Tahun
Tempat
Tgl.Lahir/Usia
Pekerjaan
Jabatan di Badan
Adhoc
Alamat
Riwayat Kesehatan
Beri tanda ./ di depan "Ya" atau "Tidak"
Mempunyai penyakit Kormobid/Penyefia Ya Tidak Keterangan:
Covid-19 seperti diabetes, hiperlensi.
asma, jantung, kanker dIl.
Pernah dirawat di rumah sakit karena Ya Tidak Keterangan:
penyakit diabetes, hipertensi, asma.
jantung, kanlier dll dalam satu tahun
terakhir (Juni 2019-Mei 2020) Ya
Mengkonsumsi obat-obatan secara rutin Tidak Keteransan:
untnk penyakit diabetes, hipertensi, asma,
et 2020
;;;; ;;;;; ;;;,"#:
Materai
Itp.6.000
PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN GUBERNUR
DAFT WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2O2O
Saksi,
Yang Menyatakan Jaqii, KETUA PPS