SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI SISWA SMK NEGERI LIMBORO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :

Selaku Orang Tua/ Wali Peserta Didik :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kelas : X (Sepuluh)
Jurusan :
NIS/NISN/NISN :
Jenis Kelamin :
No. HP :

Bahwa pada dasarnya Saya menyetujui/menyepakati Tata Tertib yang diberlakukan oleh pihak
Sekolah dan tidak keberakatan dengan sanksi yang diberlakukan apabila siswa melakukan
pelanggaran serta berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang
tua/wali dalam rangka mendukung pelaksanaan pembelajaran yang aman bagi seluruh warga
sekolah.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

Limboro, 14 Juli 2022

Mengetahui;
Wali Kelas Orang Tua/Wali Siswa

___________________ __________________