Purworejo, April 2022

Perihal : Permohonan Surat Kepada :

Rekomendasi Izin Kerja Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perawat Kabupaten Purworejo
Di _
PURWOREJO

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Heny Isfantari, AMK
Alamat Rumah : Sejiwan Lor Rt 002/Rw 001
Trirejo Kec. Loano. Kab. Purworejo
Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 19 April 1986
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3 Keperawatan
Tahun Lulus : 2007
No. STR/SIB/Serkom : 140152222-4242982 berlaku s.d 19 April
2027
Tempat bekerja : RSUD dr. Tjitrowardojo Kelas B Kab. Purworejo
No. Telp/HP :
Email :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013,

dengan ini mengajukan permohonan REKOMENDASI sebagai bahan
kelengkapan untuk Pengurusan mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat
(SIKP)
Pada : RSUD dr. Tjitrowardojo Kelas B Kab. Purworejo
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Purworejo

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Fotocopy STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir.
2. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin
Praktik (SIP).
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermeterai.
4. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Pas foto berwarna ukuran 3X4 sebanyak 1 (satu) lembar.
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi asli berdasarkan nama pemohon.
7. Rekomendasi/izin dari Atasan Langsung.
8. Foto copy KTP yang masih berlaku.

Demikian atas dikabulkannya permohanan ini disampaikan terima kasih.

Purworejo, April 2022

Pemohon

Heny Isfantari, AMK