SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Alamat Praktik : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Purworejo
Pekerjaan RSUD dr. Tjitrowardojo Kelas B Kab. Purworejo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik

Keperawatan akan patuh dan menaati peraturan dan Perundang-undangan
yang berlaku serta sanggup menerima sanksi apabila dalam menjalankan
tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dijadikan bukti.

Purworejo, 2022

Mengetahui
DIREKTUR RSUD dr. TJITROWARDOJO Yang menyatakan
KELAS B KABUPATEN PURWOREJO
Materai

Rp. 10.000,-

dr. KUSWANTORO,M.Kes ………………………………

Pembina Utama Muda
NIP. 19621204 198803 1 011