SURAT PERNYATAAN HAK WAlI ASUH ANAK

Pada Hari ini Rabu, tanggal 2 Juni 2022 , saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TANIRIA ZEGA
Tempat/tgl lahir : Nias / 14-11-1955
Alamat : Desa Sibio-bio, Kec. Sibabangun, Kab. Tapanuli Tengah
Agama : Kristen Katholik
Pekerjaan : Tani
Adalah nenek kandung dari anak bernama : WAHYU KRISTIANI TELAUMBANUA, dengan ini
menyerahkan hak wali asuh saya kepada :

Nama : YULIATI ZEBUA

Tempat/tgl lahir : 20-07-1974
Alamat : Botolakha Kec. Tuhemberua, Kabupaten Nias Utara
Domisili di jalan Supomo Ujung (Mudik), Kec. Gunung sitoli,
Kota Gunungsitoli
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : PNS
Dalam hal ini saya sampaikan dengan tulus dan iklas menyerahkan hak wali asuh cucu saya kepada
saudara yang namanya di atas, ini saya lakukan dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa
unsur paksaan dari pihak manapun.

Hal ini saya lakukan karena saya harus bekerja menafkahi cucu saya yang lainnya karena kedua orang
tua dari cucu saya tersebut telah tiada (meninggal)

Jika suatu saat ada pihak keluarga saya yang akan mengganggu gugat orang tua wali asuh cucu saya,
maka saya akan bertanggung jawab membela orang tua wali asuh cucu saya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pegangan, apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan.

Gunungsitoli, 2 Juni 2022

Yang Memberi Pernyataan,
Orang tua wali asuh, Nenek kandung,

YULIATI ZEBUA TANIRIA ZEGA

Saksi-saksi,

ODALIGO ZEBUA