PEMERINTAH PROVINSI RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD JI. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) - 23418, 21618, 21657, Fax (0761) - 20253 Pekanbaru VI. SURAT IZIN RENOVASI BANGUNAN IZIN PELAKSANAAN KONSTRUKSI BANGUNAN LIFT DAN RENOVASI DINDING No Izin :_17/KPPI/RSUD/2022 Lokasi Renovasi : Instalasi Gedung Seruni Tanggal Mulai Proyek _: 11 Juli 2022 KPA/PPK Perkiraan Durasi 120 hari kerja drg. Wan Fajriatulmamnunah,SpKG Kontraktor Kerja: Tanggal Izin Kadaluarsa = CV.PANCA PUTRINDO ASRI 07 November _2022 PPTK Telepon 7081315747488 drg.Yusi Prastiningsih, MM ‘Tirta YA TIDAK | KEGIATAN AKTIVITAS | YA _ | TIDAK | KELOMPOK RISIKO PENGENDALIAN INFEKSL Vv TIPE C: v GROUP 4 : Risiko Pekerjaan konstruksi Sangat Tinggi baru dan renovasi (Area klinis) dinding bangunan yang menghasilkan debu dan kebisingan KELAS IV ‘A. PRE RENOVSI Tanggal 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai. 2. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode = pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai (penyediaan terpal plastik tebal atau triplek). 3. Lengkapi kebutuhan APD sesuai standar K3RS 4. Pengumuman adanya proses renovasi pada area yang di renovasi B, SELAMA RENOVASI 1. Untuk mencegah terkontaminasi lingkungan pasang pembatas barier seperti terpal dan pengumuman renovasi , selama dilakukan pembangunan kontruksi baru 2. Wadah tempat limbah konstruksi sebelum di transfortasi pengangkutan puing harus tertutup rapat Tutup wadah transportasi atau gerobak saat pengangkutan puing material Tempatkan keset debu dipintu masuk dan keluar area kerja. Pemakaian APD lengkap pada petugas renovasi sesuai K3 Tidak merokok di area renovasi Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh petugas sanitasi lingkungan. “ Sa S©. POST RENOVASI 1. Bersihkan sisa material dari lokasi renovasi dengan mekai wadah tertutup 2. Hilangkan/lepaskan material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran dari kotoran dan sisa material yang terkait dengan kontruksi 3. Lap basah area dengan pembersih/desinfeksi secara maksimal 4. Setelah selesai kerja susun peralatan sesuai fungsinya Pekanbaru, 11 Juli 2022 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Direktur \ca Phitrindo Asri NIP: 19729319 200012 2 002 Direktur Ketua Fpl, Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), a drg. Wan wwcl Mamnunah,SpkG dr. Riza Iriani Nasution,SpA NIP. 19780618 200903 2 001 NIP. 19601122 198710 1 001PENGKAJIAN RESIKO INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA) PADA RENOVASI BANGUNAN INSTALASI SERUNI RSUD ARIFIN ACHMAD TAHUN ANGGARAN 2022 a 1. PENDAHULUAN Pembangunan kontruksi dan renovasi di rumah sakit salah satu penyebab transmisi kuman pada pasien,petugas dan pengunjung .Salah satu strategi Rumah sakit untuk menurunkan resiko infeksi maka dilakukan infeksion control Risk Assesment(ICRA) dan tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (Komite PPI) Rumah Sakit RSUD Arifin Achmad turut berperan dalam memberikan masukan berkaitan dengan pencegahan dan pengendalian infeksi mulai dari perencanaan,proses sampai dengan finising bangunan dengan melampirkan kajian Identifikasi Risiko Infeksi /ICRA (Infekstion Control Risk Assesmnet)pada setiap akan melaksanakan kontruksi /renovasi bangunan II. TUSUAN 1. Mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang di dapat dan ditularkan diantara pasien,petugas dan pengunjung rumah sakit. 2. Mengidentifikasi jenis aktifitas dengan mempertimbangkan pasien, petugas dan resiko terhadap pengunjung RS I. PERENCANAAN 1. Tanggal 211 Juli 2022 2. Lokasi : Gedung Instalasi Seruni 3. Kegiatan : Kontstuksi bangunan Lift Gedung Radiotherafi dan Pembongkaran dinding. IV.IDENTIFIKASI Identifikasi dilakukan sesuai dengan Tipe,kelompok resiko dan level Konstruksi dan renovasi bangunan sebagai berikut: NO | KLASIFIKASI IDENTIFIKASI KET ICRA DAMPAK T. | aktifites Tipe C * Kontruksi dinding baru konstrakel © Pembobolan dinding untuk + Pengecatan dinding « Pembuatan dinding baru dan * Pekerjaan saluran listrik di langit ~langit 2. | Kelompok ‘Sangat tinggi « Pembangunan berada di dekat resiko area pelayanan pasien dengan Immunocompromise(Radiotherafi, poli onkolgi | dan pelayanan kemotherafi) 3 mv * Konstruksi baru ie + Renovasi sedang Penghancuran minor dari dinding dan lantai pembuatan | listrik di langit- langit Identifikasi Area di sekitar Konstruksi dan renovasi bangunan untuk mengkaji potensial infeksi NO | KATEGORI | NAMA UNIT POTENSI RISIKO UNIT | INFEKSI 1] Unit bawah « Radiotherafi, infeksi * poli inekokologi kebidanan | * THT Onkologi | 2] Unit atas © Poli Hemato onkologi|Infeksi (transmisi dewasa bakteri dari debu) © Poli Hemato onkologi anak * Poli bedah Onkologi *_Ruang kemotherafi 3] Léteral Tempat parkir Debu,bising samping kanan V. ANALISA ICRA Aktivitas Konstruksi dan renovasi bangunan berdasarkan : 1. Tipe : Tipe C 2. Kelompok resiko : HIGH Risk Group 3. Level ICRA : Level III/IV Dengan adanya tahap indentifikasi dan analisis di area konstruksi dan renovas{ maka perlu adanya tahapan dari Komite PPI untuk melakukan supervisi dan monitoring selama masa pembangunan konstruksi dan renovasi sebagai berikut: a. Pra Kontruksi | Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai. | Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai (penyediaan terpal plastik tebal atau triplek). + Penanganan Debu yang maksimal +) Penanganan suara mesin atau kebisingan Penanganan limbah sisa material dan penempatan material baru Alur keluar masuk petugas dan material Pemakian APD yang lengkap Pengumuman adanya proses Konstruksi dan renovasi pada area yang di renovasi.b. Selama renovasi * Setipa petugas yang memasuki area kerja harus memakai pélindung alas kaki/sepatu * Pélindung sepatu harus diganti setiap petugas keluar dari area kerja. + Untuk mencegah terkontaminasi lingkungan pasang pembatas barier seperti terpal dan pengumuman renovasi , selama dilakukan pembangunan kontruksi baru * Wadah tempat limbah konstruksi sebelum di transfortasi pengangkutan puing harus tertutup rapat * Tutup wadah transportasi atau gerobak saat pengangkutan puing material + Tempatkan keset debu dipintu masuk dan keluar area kerja + Pemakaian APD lengkap pada petugas renovasi sesuai K3 * Tidak merokok di area renovasi + Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh petugas sanitasi lingkungan. c. Sesudah renovasi * Area dilakukan pengepelan basah dengan desinfektan « Pindahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debu terkait kontruksi + Vakum area kerja dengan HEPA filter VI. KESIMPULAN Konstruksi Bangunan lift dan renovasi pembobolan dinding di Instakasi Seruni dapat dilakukan dengan tetap memperhatikan potensi risiko infeksi bagi petugas,pasien dan pengunjung RS. VII. PENUTUP Demikian hasil Identifikasi Risiko infeksi /ICRA sebagai upaya PP! dalam pengendalian infeksi sebelum dilakukan konstruksi baru dan renovasi. Pekanbaru, Juli 2022 Ketua Kaffe PPI dr.Riza Iriani Nasution,SpA Ns.Riamin Maria Simanihuruk,SKep NIP.19601122 198710 1 001 NIP.196701 199403 2 003 3| PEMERINTAH PROVINSI RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD 4 Diponegoro)No. 2 Tp. (0761)- 23418, 21618, 21657, Fax (0761) - 20253 Pekanbaru Sten ‘Nomor : 027/ Dir. Um. SDM/RSUD/2022/509.07 Paket Pekerjaan: Fengadaan dan Prasarana Gedung Kantor dan Bangunan Lainnya Belanja Modal Bangunan Gedung. Kantor Konstruksi Bangunan Lift Gedung Radiotherapy Yang bertanda tangan di bawah ini: 1 Nama 2 drg. Wan FajriatulMamnunah, Sp.KG NIP i} + 19780618 200903 2 001 Jabatan + Direktur RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau Berkedudukan di Jl. Diponegoro No.2 Fekanbaru selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak, Nama + Vera Verrina Thaher Jabatan & DirektrisCV. PANCA PUTRINDO ASRI Berkedudukn di 2 JL Pinus No. 19 Tangkerang Utara Bukit Raya Pekanbaru selanjutnya disebut sebagai Penyedia; untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketenfuan-ketentuan sebagai berikat: 1. Ruang Lingkup Pekerjaan + Jasa Pekerjaan Konstruksi; 2, Tanggal mila kerja 11 fli 2022; 3. Syarat-syafat pekerjoan :sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak, 4. Waktu penyelesaian selama 120 (Serafus Dua Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selessi pada tanggal 07 November | 2022; 5. Sanksi | + Terhadap setiap hari Keterlambutan pelaksanaan/ penyelesian pekcrjaan Penyedia akan dikenakan Denda | Keterlambatan scbesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Niai Kontrak sebelum PN scsuai dengan Ketentuan yang tercantum dalam | Syarat-Syarat Khusus Kontrak. Pekanbaru, 11 Juli 2022 Menerima dan menyetujui : Untuk dan atas nama Untuk dan atas namaPenyedia RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau CV. PANCA PUTRINDO ASRI Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Sea we Qsns770s001 Reis NIP. 19780618 200903 2 001FORMULIR: BUKT! PEMANTAUAN SELAMA KONSTRUKS! DAN RENOVASI BANGUNAN LIFT DAN DINDING GI EDUNG SERUNI Tanggal pemantauan : 12 Agustus 2022 Area : Gedung Seruni Kelas iv NO KEGIATAN YA | TIDAK | KETERANGAN Untuk mencegah kontaminasi dari sitem saluran maka hilangkan/lepaskan atau isolasi system HVAC (heating, ventilation, and air-conditioning) di area, dimana pekerjaan sedang dilakukan Memasang semua barier penting yaitu triplek, plastik untuk menutupi area dari area yang tidak dipakai untuk kerja atau menetapkan metode pengendalian kubus (koneksi disegel ke tempat bekerja dengan HEPA vakum untuk menyedot debu sebelum keluar) sebelum konstruksi dimulai Menjaga tekanan udara negative didalam tempat kerja dengan menggunakan HEPA unti yang dilengkapi dengan penyaringan udara Wadah tempat limbah Konstruksi sebelum di transfortasi harus tertutup rapat Tutup wadah transfortasi atau gerobak saat pengangkutan puing Tempatkan keset debu dipintu masuk dan keluar area kerja Pemakaian APD lengkap pada petugas renovasi Tidak merokok di area renovasi Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersinkan secara menyeluruh oleh petugas sanitasi lingkungan Petugas yang mengobservasi CN Ns.Riamin Maria, SKepBUKTI DOKUMENTASI KOMITE PPI TGL 12 Agustus 2022 Pembahasan Tentang ICRA Renovasi konstruksi Gedung Seruni. Ketua Komite PPI - Dr. Riza Iriani Nasution,SpA RBiawinl Mavi. NIP. 1960112219871001PEMERINTAH PROVINSI RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD Y) ) 31. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) - 23418, 21618, 21657, Fax (0761) - 20283 Pekanbara BUKTI PEMANTAUAN RENOVASI BANGUNAN SERUNI Tenggel 12 Agutus 2022 Tanga! 12 Agustus 2022 is Riamin Maria S.kep NIP. 196701071994032003