Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Aplikasi Data Sursim Standar Kemenkes - Rs Permata Cibubur

    Diunggah oleh

    ilham
    2 tayangan27 halaman

    Judul Asli

    Form Aplikasi Data Sursim Standar Kemenkes - Rs Permata Cibubur (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan27 halaman

    Form Aplikasi Data Sursim Standar Kemenkes - Rs Permata Cibubur

    Diunggah oleh

    ilham

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 27
    Cg KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS) FORM APLIKASI DATA SURVEI SIMULASI AKREDITAS! RUMAH SAKIT Standar Kemenkes RI 2022 KOMISI AKREDITAS! RUMAH SAKIT (KARS) Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B JI. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan JI. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960 Telp. (021) 29941552, 29941553 SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawab i Nama : dr. Mira Roziati Dachlan, MARS Jabatan Direktur RS Permata Cibubur Alamat : JI, Alternatif Cibubur No. 6A Kota Bekasi Dengan ini Kami menyatakan sebagai berikut: 1. Menyetujui untuk dilakukan Simulasi Survei Akreditasi Rumah Sakit pada tanggal 19 September sampai dengan 21 September 2022 2. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei simulasi akreditasi RS. 3. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei simulasi akreditasi RSt 4. Menyatakan bahwa semua/seluruh dokter yang memberikan pelayanan kedokteran di RS RS Permata Cibubur, sudah mempunyal STR dan SIP yang masih berlaku. 5. Menyatakan bahwa semua perijinan rumah sakit masih berlaku. 6. Menyatakan bahwa pembelian obat, vaksin, perbekalan farmasi sudah melalui jalur resmi yang mempunyai kewenangan untuk menjual obat, vaksin dan perbekalan farmasi tersebut. 7. Akan memberikan data berdasarkan fakta sebenarnya. Apabila ternyata ditemukan data tidak sesuai dengan kenyataan, maka Kami memahami bahwa rumah sakit berisiko untuk tidak terakredita: Demikianlah surat pernyataan ini Kami buat untuk keperiuan Survei Akreditasi rumah sakit. Bekasi, 22 Agustus 2022 Direktur RS Permata Cibubur Ai SAKIT taCibubur dr. Mira Roziati Dachlan, MAR I. DATA RUMAH SAKIT ‘Nama Rumah Sakit Large RUMAH SAKIT PERMATA CIBUBUR untuk digunakan pada sertifikat) Jenis Rumah Sakit | [ ¥ ] RS Umum [ ]RSKhusus, sebutkan__ Kelas Rumah Sakit | [ JA me RS Pemerintah ] Pemerintah Pusat Pemerintah Provinsi [ [ t ] |] Pemerintah Kabupaten tyenmnns |! | mon (Beri tanda [ V] yang . sesualkenyataan) | as swasta [¥] PT (persahaan terbatas) {J Yayasan ] Perkumpulan * ] Lain-tain Iternatif Cibubur No. 64 Beka: [ L No. Telepon 845 — 8806 Email sekretariat @rspermatacibubur.com ‘www.rspermatacibubur.com Ijin Operasional RS jin IPAL/IPLE gelar akademik) No. HP Email Nama (lengkap dengan gelar akademik\ No. HP Direktur/Kepala RS (0812 - 9900-1142 ‘miradachlan@yahoo.co.id dr. Indrawan Yuzandi (0812 - 8022 - 049 x dra@amail.com Ketua Tim Akreditasi ‘Sub Kornite Mutu & Keselamatan Pasien (0813 — 8935 - 3703, ‘Lasmah0s@amail.com Kontak Person Rumah Sakit No. HP. i, DATA LAYANAN RUMAH SAKIT (Untuk rumah sakit yang baru akreditasi pertama kali data minimal 3 bulan, untuk RS yang re-akreditasi data minimal 1 tahun) No. Jenis Pelayanan Jumiah per Tahun 1. | Rawat jalan 63487 Intensif: HCU Intensif: CCU PICU / NICU Bedah kecil Laboratorium klinik Laboratorium PA sitologi Laboratorium mikrobiologi Farmasi ‘Tenaga Pelayanan Dokter spesialis penyakit dalam Dokter spesialis anak Dokter patologi Klinik 8._| Dokter spesialis patolo Dokter spesialis radiologi 11. | Dokter spesialis Bedah Mulut 2 9 . | Dokter gigi spesialis sialis urologi |. | Spesialis kedokteran jiwa : ; ; Dokter spesialis orthopedi Dokter spesialis syaraf Dokter spesialis gizi klinik Dokter spesialis kulit kelamin Dokter spesialis rehabilitasi medik Sa: peromtnes 30. | Perawat D-3 31. | Radiografer 5 Apoteker Asisten apoteker Fisioterapis ‘taf non tenaga kesehatan ll. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT 1. lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan bagian- agian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing, serta jalur jalan yang dapat dilalui kendaraan roda 4. Denah rumah sakit agar dilengkapi dengan jalur evakuasi lokasi APAR, CCTV, smoke detector, dll 2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju IGD, ruang rawat jalan, ruang rawat bedah, radiologi, laboratorium, farmasi, rehabilitasi medis. 3. Jenis layanan yang tersedia, yaitu: ap, instala Tumlah mene yan T Hemodialisa 16D 11] [Hiperbarik cu 2] [war ecu =| [scr HU 3] [Katerisasijantung NICU / PICU 21} — [Katerisasi otak Kamarbedah 2| — [Radiotherapi Kamar bayi 7| — [Kemotherapi Hemodialisi 5] [stroke center Luka bakar center Thalasemia center Pusat jantung terpadu 4, Penggunaan untuk kegiatan pendidikan {siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya) Peserta | Jumlah’ ae aee a ee Lembaga | per Bulan | per Tahun Pra Sarjana Kedokteran PPDS | Program D-3 Keperawatan Program Sarjana Keperawatan Program Ners Program Magister Keperawatan ~yofelele]e fe Program D-3 Tenaga Kesehatan Lainnya (sebutkan) 8. Program peserta didik klinis lainnya (sebutkan) | IV. PENGAJUAN STANDAR YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN Diusulkan oleh rumah sakit Persetujuan KARS Flemen Dasar Seta ; Ba | standar|) fem : 5 Penjelasan Penilaian| _Pertimbangan_|| Tidak Setuju uf Seluruh Bukan RS TRS | > | tlemen |__ Penelitian Bukan RS penelitian atau MRMIK) 1 5 pendidixan kesehatan RS tidak memiiki pro | aa 2 layanan Radioaktif Bukan RS Oe | ee i Penelitian RS tidak memiliki expo | 5 a layanan Kemoterapi Tidak eda puke | 2 2 Kejadian Sentinel Tidak eda free | 3 _| kejadian sentinel Bukan RS peg |Seluruh | selurun | peneiitian atau Standar || Elemen || pendidixan kesehatan DATA PERIZINAN YANG DIMILIKI RUMAH SAKIT Bulan dor Tahun 2022 Tanggal No.| Nama Perijinan No. SK ba Kadaluarsa 1. | Ijin operasional RS | 445.1/Kep 134/041030/DPMPTSP/2018 | 9 November 2023 2 Mencia 503 /0388/I-B/DPMPTSP.PPBANG Bangunan 3, | Semtfkat Laik Fungsi (str) 1 10. 1. 14. Ijin lift (bila ada) Ijin Instalasi pemadam kebakaran lin Instalasilistrik Ijin genset (dapat lebih dari satu) Ijin alat radiologi (penggunaan bahan radioaktif) jin ALIPLC {jin incinerator (bila ada) ijn tra 8-3 (pihak ketiga) Ijin sebagai transporter 8-3, (pihak ketiga) in TPS B-3 iin boiler (bila ada) Lainnya ... '566/1045-WASKER/V/2011 566/555-WASKER/III/2011 ‘364.1 /28/DISDAMKAR 566/383-TKT.3/11/31/K3/111/2005 a, 566/382-TKT.3/MD/29/K3/111/2005 . 566/1063-WASKER/V/2011 '503/Kep.004.BPPT/XI1/2010 (0190/WI/SPKLB3Mi1/2022 503/009/DPMPTSP.PPBANG DATA KALIBRASI ALAT MEDIS RUMAH SAKIT Bulan Juli Tahun 2022 TANGGAL PIHAK KEDALUWARSA | 6/23/22 | [talk Pakai_ 34/01/22 Laik Paki Tafant Warmer 13/01/22 Laik Paka Infuse Pump 34/01/22 Laik Pakal 14/01/22 Lalk Paka [6 [Nebulizer 3/0122 Taik Pakai [7 [Neoputt Laik Paka [8 | Oxymetri Laik Pakai, ik Pakai | 23/06/22 23/06/23 | 23/06/22 23/06/23 Laik Pakai Patient Monitor 13/01/22 13/01/23 Laik Pakat Patient Monitor 13/01/22, 13/01/23 Talk Pakat Suction Pump 33/03/22 13/01/23 Laik Paka 34/03/22 34/01/23 ik Pakai [esr np 34/01/22 14/01/23 Lik Patal [37 | Tensimeter Aneroid Mobile [14/01/23 | 18 | Tensimeter Aneroid Mobile 14/01/22 J 24/or/23f talkPakei_ 2ijos/ax_ | 21/05/22 Tensimeter Raksa 36/02/21 Thermometer Digital 24/01/22 “Thermometer Infrared 24/03/22 24/01/23 Timbangan Jarum 23/06/22 23/06/23 NAMA ALAT NAMA ALAT Timbangan Jarum bayi KEPEMILIKAN TANGGAL KEDALUWARSA baal 76/02/22 Taik Paka 16/02/21, Thermometer Digital 24/01/22 24/01/23 Tensimeter Aneroid Mobile. 14/01/22 Infuse Pump 14/01/22 Nebulizer “Timbangan Bayi Digital 23/06/23, Tensimeter Aneroid Mot ie <|<|<|<|<|<|<|

    Anda mungkin juga menyukai