SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

PEMBAYARAN BIAYA TIKET KEDATANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suci Kurniaty

NIP : 198107132011012011
NIM/NPM : 226170100111008
Fakultas/Prodi : Keperawatan
Peminatan : Komunitas
Institusi Pendidikan : Universitas Brawijaya
Alamat/Hp : Kota Bima NTB / 085338738883

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Biaya tiket kedatangan yang saya sampaikan sebesar Rp.1.844.300,- (tiket dan airport
tax) memang benar sesuai dengan tiket yang dikeluarkan secara sah, dan disertai
dengan bukti asli tanpa adanya unsur penipuan apapun. Serta digunakan untuk
pembiayaan kedatangan mahasiswa yang akan mengikuti pendidikan.
2. Penggunaan Anggaran tersebut selanjutnya menjadi tanggung jawab saya dan bila
terjadi kelebihan pembayaran oleh Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan maka
sisanya akan kami setorkan ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

24 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Suci Kurniaty
Nip.198107132011012011