SURAT PERNYATAAN PENGAMBILAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat, tgl. lahir :

NPM :

Tanggal Lulus/ Yudisium :

No. Seri Ijazah :

Program Studi :

Menyatakan bahwa saya akan mengambil ijazah maksimal

dengan batas waktu 3 (tiga) bulan terhitung dari tanggal penerbitan
ijazah dengan syarat bebas segala bentuk administrasi termasuk
membayar semua tunggakan keuangan di STKIP PGRI Sumenep.

Jika sampai batas waktu yang ditentukan belum juga diambil,

maka bilamana karena sesuatu hal, Ijazah tersebut Rusak atau Hilang,
maka saya tidak akan menuntut pergantian Ijazah pada pihak STKIP
PGRI Sumenep.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar –

benarnya, dan dapat dipertanggungjawabkan diatas materai Rp. 6.000;.

Orang Tua/ Wali ybs. Sumenep, 2020

Yang menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

______________________ _______________________