BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)

TAHUN 2021

Pada hari ini selasa tanggal dua puluh dua bulan September tahun dua ribu dua puluh satu
bertempat di :

Nama Madrasah : MI Nurul Islma 02 Sememu

NSM / NPSN : 11123508077 / 6070349
Alamat Madrasah :Jl. Masjid Jami’ Nurul Islam 02 Sememu
Kecamatan : Pasirian
Kabupaten : Lumajang
Berdasarkan Surat Keputusan yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lumajang, Nomor B-4239/Kw.13.2.5/KP.04.1/8/2021, telah dilaksanakan Penilaian
Kinerja Kepala Madrasah Tahunan / 4 Tahunan* Tahun 2020 mulai pukul 08.00 s.d 13.00
WIB

Kegiatan penilaian dilakukan oleh Tim Penilai melalui observasi lapangan dan wawancara
dengan warga Madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan
informasi yang diberikan melalui perangkat Penilaian Kinerja Kepala Madrasah yang diisi oleh
Madrasah.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Kepala Madrasah

Pengawas Madrasah Yang Dinilai

CHOLILIL ANAM, S. Ag. AGUS FAUZAN S. Pd.

NIP. 1969061420003121002 NIP. ...................

*coret yang tidak perlu

 DAFTAR HADIR
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)
TAHUN 2021

Nama Kepala Madrasah : AGUS FAUZAN, S.Pd

Nama Madrasah : MI. Nurul Islam 02 Sememu
Alamat Madrasah : Jl. Masjid Jami’ Nurul Falah Sememu
Penilaian Tahun Ke : 1 (Satu)

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.

Lumajang, 22 September 2021

Mengetahui, Kepala Madrasah
Pengawas Madrasah

CHOLILIL ANAM, S. Ag. AGUS FUAZAN, S.Pd

NIP.1969061420003121002 NIP.
 DAFTAR HADIR
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)
TAHUN 2021

Nama Kepala Madrasah : AGUS FAUZAN, S.Pd

Nama Madrasah : MI. Nurul Islam 02 Sememu
Alamat Madrasah : Jl. Masjid Jami’ Nurul Falah Sememu
Penilaian Tahun Ke : 1 (Satu)

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. CHOLILIL ANAM, S. Ag. Ketua Tim Penilai 1.

2. FARIQ SU’UDI, S.Pd.I Anggota Tim Penilai 2.

3. AGUS FAUZAN, S.Pd Kepala Madrasah 3.

Lumajang, 22 September 2021

Mengetahui, Kepala Madrasah
Pengawas Madrasah

CHOLILIL ANAM, S. Ag. AGUS FUAZAN, S.Pd

NIP.1969061420003121002 NIP.