04 Formulir OVM Otopsi Verbal Maternal (Revisi 20100524)
04 Formulir OVM Otopsi Verbal Maternal (Revisi 20100524)
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA
1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan Umiyati / ibu
1.2 Nama/Hubungan / Ayah
Misnanto
No IDENTITAS IBU
3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No INFORMASI KEMATIAN
3.1 Tanggal kematian ___/___/___ hh/bb/tt
3.2 Waktu kematian ___: ___ jam/mnt
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.3 Waktu (saat)/periode kematian 1. Hamil (Dalam Kehamilan)
2. Melahirkan (Saat Melahirkan)
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
3.4 Usia kehamilan ___6
No INFORMASI KEMATIAN
___ bulan
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.5 GPA
3.6 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. Puskesmas
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya: ________________
No JENIS PENYULIT/KOMPLIKASI
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
(Perdarahan pada kehamilan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.3 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
No JENIS PENYULIT/KOMPLIKASI
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
7. Tidak ada
___/___/___ hh/bb/tt
___/___/___ hh/bb/tt
No RIWAYAT PERSALINAN
___: ___ jam/mnt
No RIWAYAT PERSALINAN
(Saat ibu meninggal?) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, hamil
ektopik, MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
5.12 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.13 Keluar cairan berbau 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, 1. Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah 2. Tidak
tinggi 9. Tidak tahu
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
INFORMASI RUJUKAN (Bagian ini diisi bila ibu dirujuk/Responden adalah perujuk)
Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
pertolongan tsb? jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
d. Dimana pertolongan tsb
diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km
f. Kapan penolong sampai ke Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
tempat ibu, atau ibu sampai jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
ke tempat penolong?
g. Berapa lama ibu mulai _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam
mendapat pertolongan sejak _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit
tiba di tempat tsb?
h. Jika pertolongan terlambat
diberikan, apa alasannya?
i. Pertolongan yang
j. Kesimpulan hasil
pertolongan yang dilakukan
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU ( Bagian ini diisi bila kehamilan ini bukan
kehamilan pertama)
No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 7.13, isikan dengan
‘TIDAK SESUAI
7.1 Pernah ada riwayat 1. Ya : ____________
kematian perinatal 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir hidup: _________
sebelumnya 2. Lahir mati: __________
3. Keguguran termasuk ektopik:_________
88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.3 Jarak dengan
kehamilan terakhir________ tahun _______ bulan
88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya ( Kehamilan terakhir
sebelum kehamilan yang sekarang/ Responden adalah penolong bersalin)
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.6 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
( Diagnosa atonia uteri sudah bisa 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
ditegakkan sejak anak lahir) 9. Tidak tahu
7.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
No
9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : ___________________________________
Nama
(tuliskan)
Jabatan
Telepon Fax