CEKLIST PERMOHONAN KLINIK/RUMAH SAKIT VAKSINASI INTERNATIONAL

NO DATA KLINIK/RUMAH SAKIT

1 Nama Klinik/Rumah Sakit :
2 Alamat Klinik/Rumah Sakit :
NO PERSYARATAN ADMINISTRASI ADA TIDAK ADA
1 Surat permohonan dari pemilik/pimpinan/penanggung jawab klinik
2 Surat pernyataan bermaterai memiliki rantai dingin
3 Surat pernyataan memiliki alat pengolah data dan jaringan internet
4 Surat pernyataan bersedia membuat laporan SINKARKES
5 Daftar nama vaksinator
6 Daftar tenaga administrasi pencatatan dan pelaporan
7 Ijin operasional Klinik/ Rumah Sakit
8 Sertifikat akreditasi Klinik/Rumah Sakit
9 SIP dokter vaksinator
10 Sertifikat vaksinator dokter pelaksana vaksinasi
11 SIP perawat
12 Sertifikat vaksinator perawat
13 SOP pelayanan vaksinasi
14 Surat kerjasama pengolahan limbah medis
15 Daftar peralatan pelayanan vaksinasi
NO FASILITAS (LAMPIRAN FOTO)
1 Tempat pendaftaran
2 Ruang tunggu khusus vaksinasi
3 Ruang pemeriksaan
4 Ruang suntik/tindakan (terpisah)
5 Ruang administrasi/komputer
Alat penyimpan vaksin:
Note : Vaccine Refrigerator dan freezer harus terstandarisasi Standar
Nasional Indonesia (SNI) dan Product Information Sheet (PIS)/
6 Performance Quality and Safety (PQS) dari WHO

1. Vaccine refrigerator
2. Vaccine Carrier dan cool pack
Alat pemantau suhu (PMK 12 Tahun 2017)
7 1. Thermometer
2. Alat pemantau suhu beku (freeze tag)
3. Alat pemantau/ mencatat suhu secara terus-menerus (log tag)
 4. Form pencatatan suhu manual
5. Alarm
Peralatan pendukung Cold Chain (PMK 12 Tahun 2017)
8 1. Automatic Voltage Stabilizer (AVS)
2. Standby generator
3. Suku cadang peralatan Cold Chain
9 Shock anafilaktik kit
Pengelolaan limbah medis
10 1. Safety box
2. Tempat sampah medis
11 Alat pengolah data dan jaringan internet

Yang menyerahkan Yang menerima

.................................... .....................................