PEMERINTAHAN PROVINSI PAPUA BARAT

DINAS KESEHATAN
Kompleks Kantor Gubernur Jl. Brigjen Marinir Purn. A.O.Atururi - Manokwari 98311 - Papua Barat Telp./Fax

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 442 / 0570 / SBBK-IFP / DK-PB / VII / 2022
Tanggal : 22 JULI 2022

Dialamatkan Kepada : Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
Alamat : Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Berdasarkan Alokasi : Dikirim melalui / diambil sendiri oleh :

Nomor Surat :
Tanggal :

PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG

NOMOR BATCH/ EXPIRED
NO NAMA BARANG KEMASAN JUMLAH VVM DATE SUMBER HARGA (Rp.) JUMLAH HARGA (Rp.) KETERANGAN

Favipiravir tablet 200 mg

1 Ktk 40 tab 560 34053 11/1/2022 APBN 2021 173,320.0 97,059,200.0
(Favimol)

TOTAL HARGA (Rp.) 97,059,200.0 Jumlah : 10 koli

Mengetahui,
Staf Pengelola Instalasi Farmasi Dikirim / Diambil sendiri Oleh Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

Ttd, Stampel/cap tiga jari

Luluk Irma S. Riani, A. Md. Nama : Yahya Salabay, SKM

NIP. 19771217 200801 2 014 NIP/Jabatan : NIP. 19680708 199503 1 002

Barang-barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan lengkap.
Penerima Mengetahui,
Tanggal : Jam : Ketua Tim Kerja Pengelolaan Instalasi Farmasi Pemerintah
Direktorat Jenderal kefarmasian dan Alat Kesehatan
Ttd, Stampel/cap tiga jari
Nama :
NIP :
Ahadi Wahyu Hidayat, S.Sos, S.Farm, Apt., MKM
Jabatan :
NIP. 19720130 199203 1 002
Komoditas Tersebut Digunakan Untuk Peningkatan Kesehatan Masyarakat dan Tidak Untuk di Perjual Belikan, Jika Barang diterima rusak/pecah/kurang, agar diberi catatan pada Kolom Keterangan di SBBK ini
dan kalau tidak tercatat apa-apa maka barang dianggap diterima dalam keadaan baik dan lengkap.
INSTALASI FARMASI
SEKSI KEFARMASIAN
BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI PAPUA BARAT

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 442 / / SBBK-IFP / DK-PB / / 2022
Tanggal : 2022

Dialamatkan Kepada :
Alamat :
Berdasarkan Alokasi : Bidang Bina Pencegahan dan Dikirim melalui / diambil sendiri oleh :
Pengendalian Penyakit
Nomor Surat :
Tanggal :

PELAKSANAAN PENGELUARAN BARANG

NO NAMA BARANG KEMASAN JUMLAH NOMOR BATCH/ EXPIRED SUMBER HARGA (Rp.) JUMLAH HARGA (Rp.) KETERANGAN
VVM DATE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL HARGA (Rp.) - Jumlah : koli

Mengetahui,
Staf Pengelola Instalasi Farmasi Dikirim / Diambil sendiri Oleh Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan

Ttd, Stampel/cap tiga jari

Luluk Irma S. Riani, A. Md. Nama : Yahya Salabay, SKM

NIP. 19771217 200801 2 014 NIP/Jabatan : NIP. 19680708 199503 1 002

Barang-barang tersebut telah dihitung satu persatu dan diterima dengan baik dan lengkap.
Penerima Mengetahui,
Tanggal : Jam :

Ttd, Stampel/cap tiga jari

Nama :
NIP :
Jabatan :

Komoditas Tersebut Digunakan Untuk Peningkatan Kesehatan Masyarakat dan Tidak Untuk di Perjual Belikan, Jika Barang diterima rusak/pecah/kurang, agar diberi catatan pada Kolom Keterangan di SBBK ini
dan kalau tidak tercatat apa-apa maka barang dianggap diterima dalam keadaan baik dan lengkap.