BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

1089/BA/XI-03/0422

Pada hari ini Jumat Tanggal 22 Bulan April Tahun 2022 Rumah Sakit RSUD PATUT
PATUH PATJU mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang MATARAM
untuk klaim bulan pelayanan Maret tahun 2022 dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1.686.769. 1.686.769.
1 Rawat Inap 361 361
000 000
951.164.7 951.164.7
2 Rawat Jalan 4.031 4.031
00 00

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang MATARAM sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verifikator RSUD PATUT PATUH PATJU

Putu Handiaksena Satwika Atmayadi, S.Pd, M.Kes

09518