Kartu Dan Askeb Bumil

KARTU IBU
No. RM :
No. Register :
No. Puskesmas : 0 0 0 1 1 0 6
IDENTITAS
Pekerjaan/
Nama Ibu : ____________________________________ Umur : ______ tahun pendidikan Ibu : ________________________________________
Pekerjaan/
Nama Suami : ___________________________________________________________ Pendidikan Suami : ________________________________________
Alamat : _____________________ RT ____ /RW _____Desa
Dasa Wisma : _____________________________________ Posyandu : ___________________________________________________________________________
Puskesmas : Sudiang Raya No. hp
Tinggi Badan : _____________________________________ LILA (cm) : ____________________________________________________________________________
PENGAMATAN KEHAMILAN
ANAMNESIS
1. Fungsi Reproduksi 1. Riwayat Obstetri

Hari Pertama Haid Terakhir : _____________________________ G _____P _______A ________
(HPHT)
Hari Taksiran Persalinan, tanggal : ______________________ Jumlah anak hid: ____________________________________________
(HTP) Jumlah lahir mat: ____________________________________________
Jarak persalinan terakhir (tah : ____________________________________
2. Kehamilan Sekarang : _______________________________ Penolong Persalinan terakhir,
Keluhan Utama : _______________________________ Sebutkan : ___________________________________________________
__________________________________________________ Cara Persalinan yang lalu :
__________________________________________________ 1. Spontan
__________________________________________________ 2. Buatan, sebutkan : _________________________________________
__________________________________________________ Penggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan ini,
__________________________________________________ sebutkan : ________________________________________________________
PEMERIKSAAN ANTENATAL
KELUHAN TEKANAN BERAT UMUR TINGGI LETAK DENYUT PEMERIKSAAN TINDAKAN DAN TERAPI
TGL SEKARANG DARAH BADAN KEHAMILAN FUNDUS JANIN JANTUNG LAB KHUSUS TT / Fe / LAIN - LAIN PARAF
(MMHG) (Kg) (Minggu) ( Cm ) Kop/Su/LI JANIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RISIKO TINGGI RUJUK

Ditemukan tanggal : _____________________________________________ Dirujuk tanggal : ___________________________ Jam : __________
Jenis risiko : ___________________________________________________ Dirujuk ke : _____________________________________________
___________________________________________________ Tindakan sementara :______________________________________
___________________________________________________ ______________________________________
KARTU ASUHAN KEBIDANAN
No. RM :
No. Register :
No. Puskesmas : 0 0 0 1 1 0 6
IDENTITAS
Pekerjaan
Ibu/Pendidikan
Nama Ibu : ____________________________________ tgl lahir : ______ : ________________________________________
Pekerjaan
Nama Suam: _________________________________________________________________ Suami/Pendidikan : ________________________________________
Alamat : _____________________ RT ____ /RW _____ Desa : ________________________________________________________________________________
Dasa Wisma: _______________________________________ Posyandu : ___________________________________________________________________________
Puskesmas : Sudiang Raya No. HP :
Tinggi Bada: _______________________________________ LILA (cm) : ____________________________________________________________________________
PENGAMATAN KEHAMILAN
ANAMNESIS
1. Fungsi Reproduksi 1. Riwayat Obstetri

Hari Pertama Haid Terakhi: _____________________________ G _____P ________ A ________
(HPHT)
Hari Taksiran Persalinan, tanggal : ______________________ Jumlah anak hidup : _____________________________
(HTP) Jumlah lahir mati : ______________________________
Jarak persalinan terakhir (tahu: _________________________
2. Kehamilan Sekara : _______________________________ Penolong Persalinan terakhir,
Keluhan Utama : _______________________________ Sebutkan : ______________________________
__________________________________________________ Cara Persalinan yang lalu :
__________________________________________________ 1. Spontan
__________________________________________________ 2. Buatan, sebutkan : ________________________
__________________________________________________ Penggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan ini,
__________________________________________________ sebutkan : ___________________________________
PEMERIKSAAN ANTENATAL
KELUHAN TEKANAN BERAT UMUR TINGGI LETAK DENYUT PEMERIKSAAN TINDAKAN DAN TERAPI
TGL SEKARANG DARAH BADAN KEHAMILAN FUNDUS JANIN JANTUNG LAB KHUSUS TT / Fe / LAIN - LAIN PARAF
(MMHG) (Kg) (Minggu) ( Cm ) Kop/Su/LI JANIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RISIKO TINGGI RUJUK

Ditemukan tangg: _____________________________________________ Dirujuk tanggal : ___________________________ Jam : __________
Jenis risiko ___________________________________________________ Dirujuk ke : _____________________________________________
___________________________________________________ Tindakan sementara :______________________________________
___________________________________________________ ______________________________________

Kartu Dan Askeb Bumil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kartu Dan Askeb Bumil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARTU IBU

Tinggi Badan : _ LILA (cm) : ________________________________________

1. Fungsi Reproduksi 1. Riwayat Obstetri

RISIKO TINGGI RUJUK

Tinggi Bada: _ LILA (cm) : ______________________________________

1. Fungsi Reproduksi 1. Riwayat Obstetri

RISIKO TINGGI RUJUK

Anda mungkin juga menyukai