N KAMAR KET
URAIAN KEGIATAN DOKTER BIDAN GIZI LABORATORIUM KELENGKAPAN WAKTU OUT PUT
O OBAT
a. Family Folder
Data
b. KMS Ibu hamil
1 Anamnesa pasien 2 menit pasien
c. Identitas
lengkap
Pasien
a. Timbangan
Timbang berat badan dan ukur tinggi berat badan
2 1 menit
badan (T1) b. Pengukur
TinggiBadan
Status gizi
3 a. Tensimeter
Pemeriksaan tekanan darah (T2) 2 menit lengkap
b. Stetoskop
Ada Hasil
Buku Register
Lab.
HIV, Hep. B
7 Test laboratorium (rutin dan khusus) (T7) 5menit
Blanko
Laboratorium
ya Ada Hasil
8 Tatalaksana kasus (T8) Buku KMS Bumil 3menit Lab.
No :
Rev :
Tgl Berlaku :
DAFTAR TILIK
MONITORING KESESUAIAN PROSES PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN
UKP
Program : KIA-KB .
Nama Petugas : Lusia Sandaden, S.Tr. Keb
Kegiatan : Pemeriksaan ANC 10 T
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................................
No Langkah Kerja Ya Tidak Kadang-
kadang
1 Apakah Petugas Melakukan Anamnese pasien
2 Apakah Petugas Mimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan (T1)
3 Apakah Petugas melakukan Pemeriksaan tekanan darah
(T2)
4 Apakah Petugas menilai status gizi (ukur lingkar lengan atas)
(T3)
5 Apakah Petugas melakukan Pemeriksaan Palpasi
( Leopold )
a. Pemeriksaan puncak rahim (tinggi fundus uteri) (T4)
b. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin
(DJJ) (T5)
c. Bagian Terendah Janin
d. Masuknya bagian terendah di pintu atas panggul
6 Apakah Petugas melakukan Pemberian Skrining status
imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid
(TT) bila diperlukan. (T6 ) jadwal
7 Apakah Petugas melakukan Test laboratorium rutin atau
khusus ( Jika Ada Indikasi)
8 Apakah Petugas melakukan Tatalaksana kasus
9 Apakah Petugas melakukan Temu wicara (konseling),
termasuk Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K) serta KB paska persalinan
10 Apakah Petugas melakukan Pemberian Tablet zat besi
minimal 90 tablet selama kehamilan (T10)
11 Apakah Petugas Melengkapi hasil pemeriksaan
Total Ya/Tidak
Auditor Auditee
(_______________) (_______________)