PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

Jl. DR. Moch. Hatta No. 19 Telp. 0380-833614 Fax. 0380 – 832892
Website:www.rsudwzjohannes.nttprov.go.id
Email:rsudjohannes2017@gmail.com
K U P A N G Kode Pos 85111

Checklist Pra Konstruksi

Tanggal/waktu Survey
Area supervisi
Proyek

Kriteria YA TGL Ket

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area
perawatan yang berbatasan
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya linfgkungan di bawah
ini?
1) Asbes
2) Bahan kimia berbahaya
3) Ruang sempit
4) Lainnya, (misalnya masalah pengendalian infeksi)
C. Apakah salah satu dari system berikut ini berdampak buruk?
1) Alarm kebakaran
2) Sprinkler/ penyemprot air
3) Listrik
4) Air domestik
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner (HVAC)
D. Pengendalian infeksi
Melakukan edukasi kepada mnajer, staf medis, petugas
kesehatan lingkunga, dan staf lain tentang risiko pasien
immune-supresi terhadap debu konstruksi
1) Kontrakator diberikan salinan, pengelolaan bahan
berbahaya, definisi kode darurat, dan dokumentasi lainnya
yang harus dikaji untuk mengurangi risiko cedera dan
penyakit pada karyawan
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta
pertanyaandan jawabannya
3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu
sementara
4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan
penghambat debu (dust barriers)

Page 1 of 2
 5) Menilai efektifitas ventilasi alira udara negative dengan system
filtrasi
6) Terdapat peralatan untukj menangkap partikulat seperti vakum
dan peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan kerja
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian
8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol dan sirkulasi lalulintas
9) Pengkajian pembatsan / larangan untuk kegiatan konstruksi /
pembongkaran dengan kontraktor
10)Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik
11)Terdapat unit filtasi HEPA didaerah perawatan pasien yang
berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi dengan
baik.
12)Tersedianya runag isolasi yang memadai
13)Pembahasan permasalahan rumah tangga
14)Matras rekat yang tersedia dilokasi
E. Keselamatan jiwa
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?
2) Apakah lalulintas ke Emergency Room dibokir? Jika ya.
Apakah itu kembali dialihkan?
3) Apakah renovasi mempengaruhi area digunakan?
4) Apakah modifikasibsignifikan terjadi untuk asap atau api
dinding penghalang?
5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?

Ka. IPSRS ___________________________________ Tanggal ____________________

Ka. KPPI ___________________________________ Tanggal ____________________
Kontraktor ___________________________________ Tanggal ____________________
Ka. K3RS ___________________________________ Tanggal ____________________

Page 2 of 2