PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jalan Taman Unyil Alamendah No. 07 Kec. Rancabali Telepon (022) 5927075

        Email: pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com Kode Pos 40973

MONITORING DAN ANALISIS HASIL SELF ASSESMENT INSTRUMEN

AKREDITASI

POKJA YANG DINILAI : TANGGAL :

POKJA YANG MENILAI : SA KE :

KETUA :
ANGGOTA :

HASIL PENILAIAN EP ( DALAM %)

STANDAR TARGET CAPAIAN KESENJANGAN
(JUMLAH SEMUA EP) (TARGET TIAP 10 HARI) (EP YG SUDAH (TARGET-CAPAIAN)
DIPENUHI)

ANALISIS

UNSUR IDENTIFIKASI PENYEBAB PEMECAHAN

MASALAH MASALAH MASALAH

MEN

MONEY

METHODE

MATERIALS

MACHINE
 ENVIRONMENT

KENDALA :

REKOMENDASI :

Ketua Tim Mutu POKJA Penilai

....................................... .......................................

Kepala Puskesmas

.......................................