PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jalan Taman Unyil Alamendah No. 07 Kec. Rancabali Telepon (022) 5927075
Email: pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com Kode Pos 40973

SURAT KETERANGAN
No : B/441/ /VIII/2022/PKM-RCB

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Rancabali menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : Khaled Reef F Alharbi
Tempat/Tanggal lahir : Jedah, 5 April 1979
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat lengkap : Rancabali

Pada Hari Senin tanggal 15 Agustus 2022 bertempat di Puskesmas Rancabali telah
dilakukan Rapid Test Antigen dengan hasil :

NEGATIF
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal : 15 Agustus 2022

Dokter Pemeriksa Puskesmas Rancabali

dr. Yedi Hendrawiana

NIP. 19880317 201903 1 001