No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON

MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan /

1.2 Nama/Hubungan /

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No IDENTITAS IBU
2.1 Nama Ibu Nuraeni
2.2 Umur Ibu _____40____ tahun

2.3 Pekerjaan IRT√

2.4 Pendidikan 1. Tidak Sekolah

2. Sekolah Dasar √
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
2.5 Berapa lama ibu __6________ tahun
sekolah
2.5.1 Satatus 1. Menikah (Isi No.2.6 s/d 2.10) √
Pernikahan 2. Tidak Menikah
3. Janda ( langsung ke no.2.11)
4. Tidak Tahu
2.7 Umur Suami
_____36___ tahun
88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.8 Pekerjaan
Buruh harian lepas
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
2.9 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
suami 2. Sekolah Dasar √
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
9. Tidak tahu

Hal 1 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No IDENTITAS IBU
2.10 Berapa lama
suami ibu _______6___ tahun
sekolah 88. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.11 Alamat Ibu Desa/Kelurahan: Biring ere

RT/RW:006/004
Kecamatan:
2.12 Kepemilikan 1. Rumah sendiri √
rumah 2. Rumah keluarga
3. Sewa/kontrak
9. Tidak Tahu
2.13 Lantai rumah 1. Tanah
2. Bukan tanah √
2.14 Dinding rumah 1. Tembok √
2. Bukan tembok
2.15 Listrik 1. Ya (ada) √
2. Tidak
2.16 Telepon 1. Ya (ada)
2. Tidak √
2.17 Stiker P4K 1. Ya (ada) √
2. Tidak
2.18 Jarak rumah Ibu
dengan RS ____15_____ km
terdekat 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

2.19 Bisa ditempuh

dengan ____15-20_____ menit
…….dalam 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.20 Jarak rumah Ibu
dengan Bidan ___2__________ km
atau Puskesmas 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
terdekat
2.21 Bisa ditempuh
dengan _____5-10____ menit
…….dalam 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No INFORMASI KEMATIAN
3.1 Tanggal kematian 01___/05___/_21__ hh/bb/tt
3.2 Waktu kematian __17_: _50__ jam/mnt
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
3.3 Waktu (saat)/periode kematian 1. Hamil (Dalam Kehamilan) √
2. Melahirkan (Saat Melahirkan)
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
3.4 Usia kehamilan ____5-6__ bulan
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi

Hal 2 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No INFORMASI KEMATIAN
3.5 GPA GIII PII A0
3.6 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. Puskesmas √
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya: ________________

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

( Bagian ini diisi bila ibu memeriksakan kehamilannya/Responden adalah Provider)
No RIWAYAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN/KUNJUNGAN ANTENATAL
3.7 Apakah ibu mendapat 1. Ya √
asuhan antenatal 2. Tidak (Langsung ke No.4)
(selama hamil 9. Tidak tahu
diperiksa?)
3.8 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes √
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.9 Pemberi asuhan 1. Dokter spesialis
antenatal 2. Dokter umum
3. Bidan √
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.10 Jumlah pemeriksaan 1. Trimester I ____3__ kali
2. Trimester II ______ kali
3. Trimester III ______ kali
Total: _________ kali
88. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
99. Tidak tahu
3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit  mengidentifikasi penyakit
yang diterima yang dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan √
3. Persiapan persalinan  termasuk rencana
persalinan
4. Persiapan kedaruratan
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu

Hal 3 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

( Bagian ini diisi bila ibu melakukan ANC dan Rekam Medik ANC ada ; beri
tanda V pada kolom yang sesuai dan isi...........................)

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/rujukan,

pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa kehamilan obat, tindakan lain
(Tidak pada saat oleh siapa?
Tahu) ditemukan
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir √
3.13 Hemoglobin < 8 g % √
3.14 Letak lintang pada usia √
kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada √
primigravida
3.16 Kehamilan ganda √
3.17 Perkiraan janin besar √
3.18 Edema muka/tangan √
3.19 Tekanan darah Sistolik >140 √
mmHg, Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak √
hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan:
3.22 Lain-lain, sebutkan:

4. RIWAYAT PENYULIT/KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN

SEKARANG ( Tidak perlu diisi bila ibu mengalami keguguran dan sejenisnya)

No JENIS PENYULIT/KOMPLIKASI
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
(Perdarahan pada kehamilan) 2. Tidak √
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak √
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.3 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak √
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak √
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)

Hal 4 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No JENIS PENYULIT/KOMPLIKASI
9. Tidak tahu
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak √
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu

4.6 Partus macet/kelainan letak 1. Ya

2. Tidak √
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak √
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak √
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.9 Penyakit lain 1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia
5. Asma
6. Lainnya, sebutkan:

7. Tidak ada

5. RIWAYAT PERSALINAN ( Diisi bila kematian ibu terjadi dalam

persalinan/Responden adalah penolong bersalin)
No RIWAYAT PERSALINAN
5.1 Tanggal persalinan _01__/05_21__/___ hh/bb/tt

___/___/___ hh/bb/tt

___/___/___ hh/bb/tt

99/99/99 Tidak tahu/tidak ada informasi

5.2 Waktu persalinan
_0__: _15 __ jam/mnt

___: ___ jam/mnt

___: ___ jam/mnt

Hal 5 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No RIWAYAT PERSALINAN
99.99 Tidak tahu/Tidak ada informasi

5.3 Berapa jam ibu merasa perut

mulas (lama dan teratur) sampai
_1 Jam_____jam
melahirkan?
88. TIDAK SESUAI (bila belum in partu)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang 1. Kepala √
keluar dahulu 2. Kaki
3. Bokong
4. Tangan
9. Tidak tahu
5.5 Cara persalinan 1. Spontan/Normal √
2. Vakum/forsep
3. Ekstraksi Bokong
4. Versi ekstraksi
5. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
6. Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. RS
7. Dalam perjalanan ke fasilitas
8. Lainnya:
_____puskesmas___________
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan √
4. Dokter
5. SpOG
6. Lainnya, sebutkan __________
5.8 Jika ibu meninggal sebelum
melahirkan, berapa menit ibu _______ jam
merasa perut mulas (lama dan 88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal
teratur) sampai kemudian setelah melahirkan)
meninggal? 99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak pada 1. Ya
ibu sebelum meninggal? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.10 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum meninggal)
9. Tidak tahu
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? 1. Ya
(Saat ibu meninggal?) 2. Tidak

Hal 6 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No RIWAYAT PERSALINAN
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, hamil
ektopik, MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
5.12 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.13 Keluar cairan berbau 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, 1. Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah 2. Tidak
tinggi 9. Tidak tahu
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu

5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan 1. Ya

(lebih dari 6 jam sebelum 2. Tidak
melahirkan) 9. Tidak tahu
5.18 Lain-lain, sebutkan

6. RUJUKAN ( Bagian ini diisi bila ibu dirujuk/Responden adalah perujuk)

Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu (dirujuk?) mendapat/mencari
pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. ( ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)

Hal 7 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN (Bagian ini diisi bila ibu dirujuk/Responden adalah perujuk)
Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
pertolongan tsb? jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
d. Dimana pertolongan tsb
diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km _____________ km
f. Kapan penolong sampai ke Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________ Tanggal:________
tempat ibu, atau ibu sampai jam _____ Jam _____ jam _____ jam _____ jam _____
ke tempat penolong?
g. Berapa lama ibu mulai _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam _________ jam
mendapat pertolongan sejak _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit _________ menit
tiba di tempat tsb?
h. Jika pertolongan terlambat
diberikan, apa alasannya?
i. Pertolongan yang

Hal 8 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
dilakukan: (catat semua
tindakan yang diberikan
termasuk obat dan tindakan
lain)

j. Kesimpulan hasil
pertolongan yang dilakukan

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ____________________

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)

Hal 9 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Hal 10 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU ( Bagian ini diisi bila kehamilan ini bukan
kehamilan pertama)
No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan ‘TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat 1. Ya : ____________
kematian perinatal 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir hidup: _________
sebelumnya 2. Lahir mati: __________
3. Keguguran termasuk ektopik:_________
88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.3 Jarak dengan
kehamilan terakhir________ tahun _______ bulan
88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya ( Kehamilan terakhir
sebelum kehamilan yang sekarang/ Responden adalah penolong bersalin)
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.6 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
( Diagnosa atonia uteri sudah bisa 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
ditegakkan sejak anak lahir) 9. Tidak tahu
7.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu

Hal 11 dari 13 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

No

7.11 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya

2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.12 Operasi sesar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.13 Perkiraan janin besar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS ( Responden orang terdekat dengan ibu)

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem (Masalah) Contoh (Jenis Masalah) Penjelasan
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya
Keluarga/ 2. Tida
Masyarakat k
9. Tidak tahu
Menolak pengobatan atau 1. Ya
dirawat 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa 2. Tidak ada
Siaga, RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. Kehamilan tidak 2. Tidak ada
diinginkan, kekerasan 9. Tidak tahu
dalam rumah tangga)
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga 1.Baik
dengan masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional 1.Ada
2.Tidak ada
9.Tidak tahu

Sistem Logistik Tidak tersedianya 1. Ya

(Transportasi, transportasi dari rumah ke 2. Tidak
Komunikasi, Akses ( fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Jarak, Budaya, Sosial
ekonomi))

Hal 12 dari 13 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Sistem (Masalah) Contoh (Jenis Masalah) Penjelasan

Tidak tersedianya 1. Ya
transportasi antar fasilitas 2. Tidak
kesehatan 9. Tidak tahu
Gangguan komunikasi 1. Ya
antar fasilitas kesehatan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas sulit 1. Ya
dijangkau 2. Tidak
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya 1.Ya
untuk persalinan/rujukan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, 1. Ya
berfungsinya peralatan atau bahan yang 2. Tidak
fasilitas) diperlukan (termasuk 9. Tidak tahu
ketersediaan darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya 1. Ya
kesehatan (termasuk manusia 2. Tidak
berfungsinya 9. Tidak tahu
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam 1. Ya
pengurusan Surat 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu 9. Tidak tahu
atau akses terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : ___________________________________

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama
(tuliskan)
Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 13 dari 13 versi 16.01.10 RAHASIA