Form 04.

01

RUMAH SAKIT IDENTIFIKASI BAYI BARU

POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA LAHR
Alamat :Jl. Babakan Siliwangi NO.35, Kahirupan,
Kec. Tawang, Kab. Tasikmalaya, Jawa Barat
46115

FORMULIR RAWAT JALAN PERINATALOGI

A. Identitas Bayi
NO. RM :            
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : perempua
  n   laki-laki (*coret salah satu)
Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun : Jam

Berat Badan Bayi : (kg)

Panjang Bayi : (cm)
Ciri – ciri Fisik : Warna kulit : Merah Muda/MerahTua/Kuning/Biru (*coret salah satu)
Bayi
Jenis Rambut : Lurus/Keriting/Ikal (*coret salah satu)

Warna Rambut : Putih/Hitam/Coklat (*coret salah satu)

Lingkar Kepala : (cm) Lingkar Perut : (cm)

Lingkar Badan : (cm) Lingkar Lengan : (cm)

Cap Ibu Jari Tangan Ibu Kiri Cap Ibu Jari Tangan Ibu Kanan
 Cap Telapak Kaki Bayi

Kiri kanan
B. Identitas Orang Tua
NO. RM :            
Nama Ibu :
Alamat Lengkap :
Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
No. Telp :
Nama Ayah :
Alamat Lengkap :
Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun

No. Telp :
Dokter/bidan :
penolong
kelahiran
No. Telp :

C. Tanda Tangan Orang Yang Menentukan jenis Kelamin Bayi

Bidan Ynag Membantu Bidan kamar Bersalin Dokter Yang Merawat Bayi
Persalinan

(…………………………………..) (…………………………………..) (…………………………………..)

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang, telah menerima bayi saya, memeriksanya dan
menyakinkan bahwa bayi tersebut adalah betul-betul anak saya, saya mengecek nomor dan nomor
pengenalnya adalah……………., dan berisi keterangan pengenal yang sesuai.
Tasikmalaya,…………….. pukul :……………..
Tanda Tangan Bidan/Perawat Tanda Tangan Ibu

(…………………………………………………) (…………………………………………………)