Nama: Pendidikan:

Usia: Pekerjaan:

Alamat: Status Kawin

KU:

KT:

Onset:

Kronologis:

F. Pencetus:

RPD RPK

 Psikiatri - Psikiatri
 Medis - Medis
 Zat Adiksi - Zat Adiksi

R. Perkembangan

 Prenatal – Perinatal - Pendidikan

 Anak – Remaja - Hub. Sosial
 Dewasa - Hub Seks
 Pekerjaan - Mimpi/Fantasi

PEMERIKSAAN FISIK PSIKIATRI

1. Kesan Umum
1) Tampilan : Sehat Sakit Jiwa
2) Tatatan Mata : Hidup Kosong Berbinar
2. Kesadaran
3. Sikap
4. Tingkah Laku
 5. Proses Pikir
1) Bentuk Pikir
2) Isi Pikir
3) Progress Pikir
6. Orientasi W T O S
7. Roman Muka
8. Afek: Mood:
9. Hubungan Jiwa Mudah Dapat Sukar
10. Perhatian MDMD MDSD SDSD
11. Gg. Persepsi
12. Gg. Memori
13. Gg. Intelegensia
14. Insight
1) Sama sekali menyangkal terhadap keadaan sakitnya.
2) Sedikit menyadari keadaan sakitnya dan memerlukan pertolongan, tetapi
pada saat yang bersamaan menyangkal dan masih menolak sakitnya.
3) Menyadari keadaan sakitnya, tetapi menyalahkan orang lain atau adanya
faktor luar lainnya/faktor fisik sebagai penyebabnya.
4) Menyadari keadaan sakitnya disebabkan karena sesuatu yang tidak diketahui
dalam diri pasien.
5) Menyadari sakitnya; bahwa gejala dan kegagalan dalam penyesuaian sosial
karena perasaan irrasional tertentu/adanya gangguan dalam diri pasien,
tetapi tidak menerapkan kesadaran ini pada pemahaman di kemudian hari
(intellectual insight).
6) Kesadaran emosional dari perasaan dalam diri pasien dan orang-orang
penting dalam diri pasien, dimana pemahaman tersebut sampai merubah
perilaku pasien (true emotional insight).

DIAGNOSIS

I Gangguan Klinis Jiwa

II Gangguan Kepribadian

III Kondisi Medik Umum

IV Masalah Psikososial dan Lingkungan

V Penilaian Fungsi Secara Global