FORMULIR PERSETUJUAN PEMERIKSAAN RECTAL SWAB

(INFORMED CONSENT)

Kami meminta anda untuk ikut serta dalam Pemeriksaan Rectal swab ( Usap Dubur)
dalam rangka kegiatan surveilans typoid (Pengamatan Karier Typoid)

Pemeriksaan Usap Dubur (Rectal Swab) :

Kami akan meminta kesediaan anda untuk pemeriksaan usap dubur. Pemeriksaan ini
menyebabkan sedikit rasa sakit. Hasil pemeriksaan akan di bawa ke laboratorium untuk
dilakukan Pemeriksaan Salmonela Typi lebih lanjut.

Risiko dan Usaha Pengamanan :

Sebelum Pemeriksaan Usap Dubur, kulit disekitar tempat Pemeriksaan akan dibersihkan
terlebih dahulu dengan menggunakan antiseptik dan menggunakan lidi kapas yang
steril dan sekali pakai.

Manfaat :
Dari Pemeriksaan Swab Rectal ini, apabila anda diketahui terinfeksi Salmonella Sp
(Penyebab Penyakit Typoid) maka anda akan mendapat manfaat yaitu anda akan akan
dirujuk untuk Pengobatan lebih lanjut dengan menggunakan BPJS. Keikutsertaan anda
dalam pemeriksaan ini tidak akan menyebabkan beban keuangan bagi anda atau
keluarga anda.

Kerahasiaan :
Catatan mengenai hasil pemeriksaan laboratorium anda akan dirahasiakan, bahkan bila
ada kajian lanjutan dari badan kesehatan pemerintah, anda hanya akan dikenal dalam
sebuah nomor/kode.

Partisipasi Sukarela :
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila anda
tidak menghendakinya. Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar atas
keinginan anda sendiri (bersifat sukarela)

Persetujuan untuk partisipasi :

Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi kesempatan
untuk mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud dan manfaat dari Pemeriksaan
Usap Dubur ( Rectal swab) ini. Dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini, saya
menegaskan bahwa saya bersedia.

________________________ _____________
Tanda tangan klien Tanggal

_______________________ _______________
Tanda tangan petugas Tanggal