Nomor :

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Hal : Usulan Penyesuaian UKT

Yth. Dekan Fakultas Teknik dan Kejuruan

Di-Tempat

Dengan Hormat,

Menunjuk Peraturan Rektor No 1860 tanggal 22 Juni 2020 tentang Keringanan, Pembebasan,
penurunan Kategori, dan Penundaaan Pembayaran Uang Kuliah Tunggal di Lingkungan Universitas
Pendidikan Ganesha, dengan ini saya :

1. Nama : Ni Made Fortuna Ayu Wasanti

2. NIM : 2015011035
3. Prodi : Pendidikan Kesejahteraan Keluarga
4. Nomor HP : 087860194915
5. Nama Orangtua/Wali : I Ketut Santa Adnyana
6. Nilai UKT Lama : Rp. 3.600.000
7. Nomo HP Orangtua/Wali : 085337341841
8. Alamat Orangtua/Wali : Br. Tunjuk Kelod, Desa Tunjuk, Tabanan
9. Nomor HP Kepala Desa* : 081338438348
Mengajukan permohonan:

Penurunan 1 tingkat UKT Semester Ganjil 2021/2022

Penurunan 1 Tingkat UKT

dengan dokumen kelengkapan sbb:

1. Surat Penurunan Pendapatan
2. Scan Kartu Keluarga Asli.

Besar harapan permohonan kami dapat disetujui.

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Orangtua/wali, Pemohon,

(I Made Arnawa, S.SKar., M.Sn.) (Ni Made Fortuna Ayu Wasanti)

*Kepala Desa Domisili Orangtua/Wali