SURAT PERNYATAAN

“Tidak ada paksaan untuk (memasuki) agama (islam) sesungguhnya telah jelas jalan yang 
benar daripada jalan yang sesat”

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                    : Liony Debora Natasya Nababan
Tempat tanggal lahir        : Medan , 10 -09-2007
Jenis kelamin                     : Perempuan
Kewarganegaraan             : Indonesia
Agama yang terdahulu    : Kristen
Alamat                                 : Jl. Asrama No 3 Kel. Pulo Brayan Bengkel Baru,
Kec. Medan Timur, Kota Medan

Sejak hari ini : Kamis, Tanggal 5 Bulan Februari Tahun 2022 Pukul : 09.05 WIB, menyatakan
diri masuk agama islam dengan mengucapkan dua kalimat Syahadat.

“Saya bersaksi bahwasanya tiada Tuhan selain Allah, dan saya bersaksi bahwasanya Nabi
Muhammad utusan Allah.”

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya ucapkan dihadapan saksi-saksi dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, dengan kesadaran dan keyakinan sendiri tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, dan akan saya laksanakan ajaran agama saya yang baru, yaitu agama islam
dengan sebaik-baiknya.

Pembimbing,                                        Mengetahui,                            Yang Menyatakan,

Fahmi Akbar, S.Ag                                     Rajiman              Liony Debora Natasya Nababan

Ketua DKM Al Muhajirin                         Ketua RT 03

Saksi – saksi :

1. Agus Triyanto          ( ……………………..)

2. Ichwan Hanafi           ( ……………………..)