SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Senin tanggal dua belas Bulan September

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Hendri Oloan Aritonang

NIK : 2171030402930003

Menyatakan bahwa :

1. Terdaftar di Kabupaten/Kota di luar Wilayah Kabupaten Tapanuli Selatan atau

terindikasi data ganda;

2. Berkeinginan menetap di dalam wilayah Kabupaten Tapanuli Selatan

Provinsi Sumatera Utara sebagaimana tercantum dalam Formulir F1.03

terlampir;

3. Bermohon ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tapanuli

Selatan untuk membantu proses pindah dari tempat tinggal sebelumnya.

4. Telah melaporkan diri kepala Kepala Desa/Lurah dan Camat sesuai alamat

sekarang dengan membawa Formulir Isian Kependudukan (formulir F1.01) yang

telah ditandatangani pejabat berwenang;

5. Tidak pernah melakukan pelanggaran hukum atau tindakan kriminal lainnya

di daerah asal sebelumnya;

6. Tidak pernah menyerahkan uang atau dalam bentuk apapun dalam

pengurusan Dokumen Kependudukan atau Dokumen Lainnya.

7. Bertanggung jawab penuh atas pemindahan data penduduk dari Daerah Asal.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat secara sadar dan tanpa unsur

paksaan atau lainnya, untuk dimaklumi.

Yang Menyatakan,

Meterai Rp. 10.000,-

Hendri Oloan Aritonang