Checklist Kelengkapan Berkas Klaim Non Kapitasi Tanggal Terima Berkas : No Lampiran Checklist FKTP Checklist BPJS Kes kasus dan biaya yang sesuai dengan FPK serta no rekening FKTP/Bidan Jejaring (rangkap 3) Surat Pengajuan Kiaim berisikan jumtah Surat Pertanggungjawaban Mutlak bermaterai Rp 10.000 (rangkap 1) Lembar Bukti serah terima kiaim (rangkap 3) 4 | Lembar FPK luaran Aplikasi Pare Kwitansi BPJS Kesehatan yang | dan stempet 6 | Berkas pendukung Klaim1. Format Surat Pengajuan Klaim KOP SURAT FKTP/DINAS KESEHATAN Nomor Lampiran Hal Pengajuan Klaim Non Kapitasi Bulan Pelayanan Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi ai Bukittinggi Bersama ini kami ajukan Klaim non kapitasi 2021 dengan rincian sebagai berikut: : 2021 “pulan_pelayanan Jenis ae x Pelayanan | Bulan Pelayanan | No FPK Kasus | Biaya Ket Ambulan | 2021 Rp... | 2 | RITP | 2021 | P. | Re. | Matemal a = 3 | Neonatal | 2021 | P. Rp. . TOTAL [ Re. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasin. *Nama FKTP 2021 Pimpinan FTP2. Format Surat Pertanggungjawaban Mutlak KOP SURAT FKTP SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN Nomor: (NOMOR SURAT FKTP) ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas ha-hal sebagal berikut 1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan kiaim pelayanan kesehatan dengan lengkap dan benar serta siap di audit sewaktu-waktu. 2. Apabila dikemudian hari terbukti pemyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku Demikian surat pertanggungjawaban ini dibuat dengan sebenamya, 2021 Pimpinan FTP. Materai 10.000 ic3. Format Lembar Bukti Serah Terima Klaim LEMBAR BUKTI SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI bulan Tahun Pada hari ini, ..... tanggal ‘ ), Kami yang bertanda tangan dibawah ini: 4. Nama J Jabatan : Staf BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi Selanjutnya disebut Pihak Pertama 2. Nama Nama FKTP. Jabatan No Telp Selanjutnya disebut Pihak Kedua Dengan ini Pihak kedua menyerahkan kiaim non kapitasi, dengan rincian klaim antara lain No} Bulan Pelayanan Nomor FPK Jumlah Kasus Total Biaya | 1 2 | Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Bukiitinggi sesuai dengan ketentuan yang beriaku dan FKTP bersedia menerima Penyelisihan jika ditemukan ketidaksesuian yang mengacu kepada ketentuan yang berlaku. Demikian berita acara klaim pelayanan kesehatan FKTP. cones ini dibuat dan ditandatangani bersama untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUASYARAT KELENGKAPAN BERKAS KLAIM NON KAPITASI 1. Kadaluarsa klaim dihitung 6 bulan dari tanggal pelayanan sesuai dengan PerPres 82/2018 dan serah terima kiaim dilengkapi dengan Berita Acara Contoh : BA serah terima klaim = 01 September 2021 maka klaim sebelum 01 Maret 2021 sudah tidak bisa diajukan dan dibayarkan 2. Klaim persalinan a b. ©. a. e. Partograf (Harus mencantumkan Nama, Tanda tangan dan stempel tenaga medis bidan/dokter): berkas asli Surat Keterangan Lahir (SKL) : berkas asii ‘Surat Bukti Pelayanan (SBP) yang ditanda tangani pasien : berkas asli Surat Pemyataan Pelayanan (SPP) yang ditanda tangani pasien/keluarga pasien berkas asii Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) yang ditandatangani dokter/tenaga medis: berkas asli 3. Klaim KB a. b. c. 4. Fotocopy kartu KB yang sudah dis lengkap bukan yang ditulis kemudian Surat Bukti Pelayanan (SBP) yang ditanda tangani pasien : berkas asi Surat Pemyataan Pelayanan (SPP) yang ditanda tangani pasien/keluarga pasien berkas asti Formulir Kiaim Pelayanan Primer (FKPP) yang ditandatangani dokter/tenaga medis: berkas asli 4. Klaim Pra Rujukan a. b. c. 4 Fotocopy rujukan dan tld penerima rujukan (boleh dari fotocopy lembaran rujukan di buku KIA) Surat Bukti Pelayanan (SBP) yang ditanda tangani pasien : berkas asli Surat Pemyataan Pelayanan (SPP) yang ditanda tangani pasien/keluarga pasien berkas asii Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) yang ditandatangani dokter/tenaga medis: berkas asti 5. Klaim Ambulance a. b. a 4. Rujukan dan surat tugas : berkas asli Stempel dan TTD penerima rujukan : berkas asli Surat Bukti Pelayanan (SBP) yang ditanda tangani pasien : berkas asli ‘Surat Pemyataan Pelayanan (SPP) yang ditanda tangani pasien/keluarga pasien berkas asii Formulir Kiaim Pelayanan Primer (FKPP) yang ditandatangani dokter/tenaga medis: berkas asli Perhitungan biaya sesuai dengan KM yang telah ditentukan oleh Pemda masing-masing |. Rujukan ambulan cukup rujukan manual saja bukan luaran aplikasi PCare Pada lembar rujukan tuliskan jam merujuk dan jam sampai ditempat rujukan6. Klaim RITP a. SOAP pada aplikasi WAJIB dii, jika ada kendala pada proses simpan maka lampirkan ‘screenshot SOAP yang telah dientry di aplikasi pcare sebagai bukti (teriihat nama pasien dan bagian SOAP) b. Kartu Rawat Inap pasien diF KTP Surat Bukti Pelayanan (SBP) yang ditanda tangani pasien : berkas asli 4. Surat Pemyataan Pelayanan (SPP) yang ditanda tangani pasien/keluarga pasien berkas asli ©. Formulir Klaim Pelayanan Primer (FKPP) yang ditandatangani dokter/tenaga medis: berkas asli ° im ANC dan PNG €. Fotocopy lembaran KIA (bagian ANC dan PNC) bukan yang ditulis kemudian ‘Surat Bukti Pelayanan (SBP) yang ditanda tangani pasien : berkas asli 9. Surat Pemyataan Pelayanan (SPP) yang ditanda tangani pasien/keluarga pasien : berkas asli hh. Formulir Kiaim Pelayanan Primer (FKPP) yang ditandatangani dokter/tenaga medis berkas asli i SBP, SPP dan FKPP dientry dan dicetak per kunjungan serta ditanda tangani i. Tanggal pelayanan di KIA tidak boleh ditipe-x/dicoret/diganti FPK diajukan per jenis pelayanan (Persalinan/ KB/ ANC/ PNC/ Ambulan/ Pra Rujukan/ Rawat Inap) Berkas dipisahkan dan diurut sesuai dengan list nama di FPK 3. Aturan PNC PNC 1 (KF1-KN1) : hari ke -1 8.d 2 pasca persalinan (bisa kartu ibu/bayi) PNC 2 (KF2-KN2) : hari ke-3 s.d 7 pasca persalinan (bisa kartu ibu/bayi) PNC 3 (KN3) : hari ke 8 s.d 28 pasca persalinan (harus kartu bayi) PNC 4 (KF3) : hari ke 29 s.d 42 pasca persalinan (harus kartu ibu) 4. Setiap pengentrian ANC, minggu kehamilan dientri sesuai dg hitungan di KIA (dari HPHT) bukan asal dientri sesuai dg ANC keberapa, 5. Nama tenaga medis di berkas-berkas pengajuan harus sama dengan yang dientri 6. Pastikan Partograf, Surat Keterangan Lahir diisi lengkap, ditandatangani dan distempel oleh tenaga medis yg sama 7. Usahakan untuk selalu meminta No Hp peserta/keluarga peserta dan mengentrikannya ke aplikasi PCare n