BUKTI FISIK PENGEMBANGAN DIRI

1. Cover:

LAPORAN PENGEMBANGAN DIRI

Nama Guru : ………………

NIP : ………………

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA…..

MADRASAH…………..
JL. …………………
JAKARTA
2015

2. Identitas Guru:

IDENTITAS GURU

Nama :
NIP/No. Karpeg :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pangkat/Gol.Ruang/TMT:
Jenis Guru :
Alamat Madrasah :
Alamat Rumah :
3. Pengesahan

LAPORAN PENGEMBANGAN DIRI

………………………………………
NIP.

Disyahkan oleh:

Kepala Madrasah, Koordinator PKB,

……………………………. …………………………..
NIP. NIP.

4. Isi Laporan

PENDAHULUAN

Latar Belakang
……………………………………………….
……………………………………………………………

Tujuan
………………………………………………
…………………………………………………………..
 PELAKSANAAN PENGEMBANGAN DIRI
Pengembangan Diri 1
1. Waktu Pelaksanaan
2. Jenis Kegiatan
3. Tujuan Pengembangan Diri
4. Uraian Materi
5. Tindak Lanjut
6. Dampak Pengembangan Diri
7. Penutup

Nama Tempat Jumlah jam Nama Materi Nama Dampak

Diklat Kegiatan kegiatan diklat Fasilitato diklat penyelenggara
r

Pengembangan Diri 2
1. Waktu Pelaksanaan
2. Jenis Kegiatan
3. Tujuan Pengembangan Diri
4. Uraian Materi
5. Tindak Lanjut
6. Dampak Pengembangan Diri
7. Penutup

Nama Peran guru sbg Institusi Tempat Waktu Nama Dampak

Kegiata peserta/pemakalah/ Penyelenggara Kegiatan Kegiatan fasilitaor/pemakalah/
n pembahas pembahas

REKAPITULASI KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI

No Nama Materi Peran Waktu/jam Nama Tempat Instansi

Kegiatan PD/Kompetensi Guru Fasilitator Kegiatan Penyelenggara