SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Kami bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HANDAN. P
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : Petani/pekebun
Nomor KTP : 1115012506660001
Alamat : Gampong Gunong Pungki, kecamatan Tadu Raya, kabupaten
Nagan Raya
Dengan ini menyatakan bahwa kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Jalan Gampong
RT/RW : -
Desa/kelurahan : Gunong Pungki
Kab/Kodya : Nagan Raya
Luas : ± 34.539,75 m2
NIB : -
Status Tanah : milik adat
Dipergunakan : Lahan Perkebunan

Batas-batas tanah:
Sebatas Utara : dengan tanah M. Dhali/Usma 446 Meter
Sebelah Timur : dengan alue gani 43 Meter
Sebelah Selatan : dengan tanah M.Yakin 457 Meter
Sebelah Barat : dengan tanah Maneh 110 Meter
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari garapan sejak tahun 1987 yang sampai saat ini saya kuasai secara
terus menerus tidak di jadikan/menjadi jaminan sesuatu utang dantidak dalam sengketa, tanah tersebut
terletak di Gampong Gunong Pungki Dusun Alue Gani, Kecamatan Tadu Raya Kabupaten Nagan Raya, seluas ±
34.539,75m2 (Tiga puluh empat ribu lima ratus tiga puluh sembilan koma tujuh puluh lima) meter persegi.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat Sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

1 Nama : M.TAYEB. ALI

Umur : Tahun
Pekerjaan : Kadus Alue Gani
Alamat : Gampong Gunong Pungki Dusun Alue Gani, kecamatan Tadu Raya,
kabupaten Nagan Raya
2 Nama : M.DHALI
Umur : Tahun
Perkejaan : Petani/pekebun
Alamat : Gampong Gunong Pungki Dusun Alue Gani, kecamatan Tadu Raya,
kabupaten Nagan Raya
Gunong Pungki, 5 juni 2009
Yang membuat pernyataan

HAMDAN. P
Saksi-saksi:
1. M. TAYEB. ALI (.....................)
Kadus Alue Gani
2. M. Dhali (....................)
Sebatas tanah

Mengetahui
Keuchik Gampong Gunong Pungki

ANSARI SYEH