INAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT ——__ASPAL dr RAMELAN woe ei 0. PEMBERIAN INFORMAS! dan MILTa UNAS ae ‘OPERAS! / TINDAKAN MEDIS / TINDAKAN DIAGNOSTIK PEMBERIAN INFORMAS! | Dekier Pelaksana Tindeken [Zany spn Pemberi Informasi + Vou Sou Penerima Informasi7 Tedah Pemberi persetujuan * No | JENIS INFORMASL TSLINFORMASI TANOATY 1_| Diagnosis: BOB)" | ce Tay ¢ OD ce ras 8) et aut ot 3 | Indikasi Tindakan oe 4 | Tata Cara Tindakan = 5_| Tujuan = 6 | Risiko eZ 7_| Kompiikasi i _| | Prognosis 7 9 [Attematif & Risixo kas 10 | Dokter yg operasi 11] Ryeri Pasea Operasi v 2 anajemen dengan obat obatan penghilang nyeri. [42 | Lain-tain ni ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan halal diatas secara anda angen bbenar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi A Heo 7B Tama dip Tanda Tongan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Gates yang ye beitanda (V) daclom Kanara, dan ah memaharnya. aoe + Bila pasen tidak Kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat Bar PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN “Saya yang bertanda tangan cibawah ini = Nama = UNDP H 2Ykodowo| operas! Ture + 7 ‘Kesatuan: ... ve 7 Aamat Dasa... MaSaagan.4lonTL, ‘Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti kepada saya, lemand rilko dan komglkaal yang mungin tinbu. Sap fags parol Koleos etch karena ilmu kedokteran bukanlah iimu pasti, keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah karen en reioraan torout Derantangsopade in he terete aoe ‘Apabila timbul risiko dan atau komplikasi diatas, saya sepakat untuk tidak menuntut dan atau jugat dalam bentuk apapun. Demikian persetujuan in saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan dan pinak rmanapun. Br ssurabaye,tanggal 22, pukat 5.22 CSU as )