SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN TIDAK MELAKUKAN PELANGGARAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Ridho Zindagi

Tempat, Tgl Lahir : Palembang, 28 Juni 2003

No. KTP/No. KK : 1671082806030002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Jl. Payo Durian II RT/RW. 058/001 Kel. Sialang Kec. Sako
Kota Palembang Provinsi Sumatera Selatan
No. Telpon /No. HP : 082182620217

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabila dikemudian hari
dalam proses Pendidikan sebagai Praja Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN),
antara lain:
1. Melakukan Tindakan Kriminal;
2. Mengonsumsi maupun menjualbelikan Narkoba;
3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan;
4. Menyebarkan paham Radikalisme; dan
5. Melakukan Tindakan Asusila atau penyimpangan seksual (LGBT).
Berakibat hukum atau tidak, saya bersedia diberhentikan sebagai Praja Institut
Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) dan mengembalikan seluruh biaya yang telah
dikeluarkan Negara selama mengikuti proses pendidikan di IPDN.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa adanya paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, 21 Juli 2022

Mengetahui Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(Arsop Dewana, SE., MM.) (Muhammad Ridho Zindagi)