LEMBAR CEKLIS

Pengetahuan Ibu Post Partum Tentang Senam Nifas Sebelum Dilakukan Sosialisasi

Identitas
Nama : …………………………………….
Umur : ………………….…Tahun
Alamat : ……………………….…………….
Pendidikan : ………….……………………….…
Jumlah Anak : ...........................................................
Tanggal : ….………………………………….

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ibu mengetahui tentang senam nifas ?
2 Apakah ibu mengetahui tentang tujuan dan manfaat senam
nifas ?
3 Apakah ibu mengetahui tentang dampak jika tidak segera
mobilisasi setelah melahirkan ?
4 Apakah ibu mengetahui tentang waktu pelaksanaan senam
nifas ?
5 Apakah ibu mengetahui tentang hal-hal /orang yang tidak dapat
melakukan senam nifas ?
6 Apakah ibu mengetahui tentang gerakan dalam senam nifas ?
7 Apakah ibu memahami tentang gerakan yang dilakukan pada
hari pertama setelah melahirkan?
8 Apakah ibu mengetahui tentang gerakan-gerakan pada hari
kedua sampai dengan kesepuluh ?
9 Apakah ibu mengetahui tentang gerakan senam yang tidak boleh
dilakukan pada ibu setelah melahirkan ?
 LEMBAR EVALUASI
Pengetahuan Ibu Post Partum Tentang Senam Nifas Setelah Dilakukan Sosialisasi

Identitas
Nama : …………………………………….
Umur : ………………….…Tahun
Alamat : ……………………….…………….
Pendidikan : ………….……………………….…
Jumlah Anak : ...........................................................
Tanggal : ….………………………………….

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ibu mengetahui tentang senam nifas ?
2 Apakah ibu mengetahui tentang tujuan dan manfaat senam
nifas ?
3 Apakah ibu mengetahui tentang dampak jika tidak segera
mobilisasi setelah melahirkan ?
4 Apakah ibu mengetahui tentang waktu pelaksanaan senam
nifas ?
5 Apakah ibu mengetahui tentang hal-hal /orang yang tidak dapat
melakukan senam nifas ?
6 Apakah ibu mengetahui tentang gerakan dalam senam nifas ?
7 Apakah ibu memahami tentang gerakan yang dilakukan pada
hari pertama setelah melahirkan?
8 Apakah ibu mengetahui tentang gerakan-gerakan pada hari
kedua sampai dengan kesepuluh ?
9 Apakah ibu mengetahui tentang gerakan senam yang tidak boleh
dilakukan pada ibu setelah melahirkan ?
 LEMBAR PENGENDALIAN MENTOR

Nama Peserta : Sri Nuriatin, A.Md.Keb

Instansi : RSUD Kabupaten Indramayu
Judul Aktualisasi : Sosialisasi Mobilisasi Dini Melalui Senam Nifas Pada Ibu Post
Partum
Tempat aktualisasi : Ruang Gedong Gincu 4 RSUD Kabupaten Indramayu

Paraf
No Tanggal Kegiatan/Bimbingan Output
Mentor

Cimahi, September 2019

Mentor,

H. Nono Sugiono, M.Si

NIP. 19720823 199403 1 003
 LEMBAR IDENTITAS IBU POST PARTUM

Tgl Melahirkan Indikasi Pendidikan

No Nama Pasien Umur Alamat
Persalinan Ke- Persalinan Terakhir