SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU AS-SYIFA

No.SEP : 0094R0010922V001203
Tgl.SEP : 2022-09-13 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001818993508 ( MR. 073270 )
Nama Peserta : merry Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1953-09-21 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan : - Konsultasi dokter (pertama)
No.Telepon : 00000000000000
Sub/Spesialis : SARAF Poli Perujuk :
Dokter : dr.Dany Puji, Sp.S Kls.Hak : Kelas 1
Faskes Perujuk : DR. FRISKA CRISTIEN Kls.Rawat :-
Diagnosa Awal : - Low back pain, lumbar region Penjamin
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 13-09-2022 14:26:48 wib