APLIKASI KREDENSIAL TERAPIS GIGI DAN MULUT

A. IDENTITAS Terapis Gigi dan Mulut

1. Nama Pemohon : MUSTAKIM
2. NIP :-
3. Tanggal lahir : 8 JUNI 1995
4. Alamat : VILLA LANGOEN B.01 RT.09 KEL.AUR GADING
5. Telepon : 0822-8626-8786
6. E-mail : mustaakim08@gmail.com
7. Masa kerja : 3 tahun

B. STATUS REGISTRASI
1. No. STR/SIP : 04 04 511 18-2268782
Tanggal berlaku : 08 juni 2023
2. No. SIK : 190 02 05 071 070519 503 057
Tanggal berlaku : 08 juni 2023
3. Nama intitusi pendidikan : Politeknik Kesehatan kementrian kesehatan jambi
Tanggal lulus : 31 agustus 2017
Kualifikasi pendidikan : Diploma III/ Diploma IV/ Sarjana/ RD
4.

sertipikat tahun Lembaga yang mengeluarkan

C. STATUS KREDENSIALING

1. Jenis kredensial : Awal Re-kredensial

2. Tahun terakhir dikredensial :

3. Tujuan Kredensial : Terapis Gigi Baru Kenaikan jenjang

karir
Penambahan Kewenangan Klinis
 Pemulihan Kewenangan Klinis

D. PENJENJANGAN YANG DIUSULKAN

PK 0 PK I PK II PKIII PK IV PK V

E. SPESIALISASI
.........................................
F. AREA PRAKTEK SAAT INI
.........................................
G. AREA PRAKTEK YANG AKAN DITEMPATI
..........................................

Sarolangun

Diajukan oleh

Mustakim,A.Md.KG