Petunjuk pengisian : berilah tanda centang (√) pada salah satu kolom di bawah ini.
No Pertanyaan Setuju Tidak Setuju
1. Saya menunggu menstruasi pertama kali
2. saya akan memberi tahu ibu saya jika saya
mengalami menstruasi
3. Menstruasi akan menyebabkan seseorang
menjadi malas dan gelisah
4. Menstruasi akan menyebabkan
ketidaknyaman saat beraktivitas
5. Saya akan menerima bahwa saya sudah
menstruasi
6. Menstruasi menyebabkan perubahan
emosional bagi saya 7. saya takut menghadapi menstruasi pertama kali
8. Jika saya mendaptkan menstruasi saya akan
mengganti pembalut 2-3 kali dalam sehari
9. jika saat menstruasi ada tanda-tanda
kelainan maka saya akan menceritakan kepada orangtua 10. Gejala menjelang menstruasi antara lain nyeri payudara, sekitar pinggul pegal, muncul jerawat, mudah marah.