JUDUL SOP

No. Dokumen :
LOGO INSTITUSI
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
NAMA RS Direktur

Halaman 1 dari …..

(_________________)
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan Surat Keputusan Direktur no. ______ tentang
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur
7. Bagan alur pelayanan
8. Hal – hal yang perlu
diperhatikan
9. Dokumen Terkait
10. Formulir yang
Digunakan
11. Unit Terkait
12. Rekam Historis
Perubahan NO. Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 DAFTAR TILIK PELAYANAN AKSEPTOR KB SUNTIK

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Sesuai urutan dalam baris prosedur
2
3
Dst.

JUMLAH
CR :