PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS DINAS KESEHATAN UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. Jendral Ahmad Yani No.43 Kuala Kurun (74511 ) Telp, (0537) 31033, 31390, 31545, Fax (0537) 31390, Laman‘httos’/bludrsud, gunungmaskab go.id SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor : 812/029 / RSUD-KK /| / 2022 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : dr. THERESIA SINGAH NIP 2 19881027 201403 2 002 SIP : 503/b.9.03/SIPDU/DPMPTSP/IV/2019, Jabatan Dokter Umum Unit Kerja UPT Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun Telah melakukan pemeriksaan pada tanggal 18 Januari 2022 di Poli Klinik Umum pada Unit Pelaksana Teknis di Rumah Sakit Daerah Kuala Kurun, dengan ini menerangkan bahwa saya telah memeriksa denga teliti Nama PUTRI ‘Tempat & Tanggal Lahir Kapuas, 23 Maret 1994 Jenis Kelamin Perempuan Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa Alamat Jl A. Yani Gg. Tirta No. 038 RT/RW 003/017 KelDesa. Langkai Kec. Pahandut Kab/Kota Palangka Raya Prov. Kalimantan Tengah. Bahwa yang diperiksa tersebut adalah Sehat, untuk Melengkapi Persyaratan Perpanjangan STR. Hasil Pemeriksaan Fisik -1D 110/80 mmHg -HR : 80x /Menit -TB 149 Cm -BB 2 47 Kg -Golongan Darah: B -Tes Buta Wama : Negatif () Surat keterangan dokter ini, hanya berlaku selama 1 ( satu ) bulan terhitung mulai tanggal dikeluarkan. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebaik - baiknya. m.,}8 Januari 2022 Stier yan ameriksa, JA SINGAH 201403 2 002