Yogyakarta, 21 Februari 2022

Yth. Ketua Lembaga Ombudsman

Daerah Istimewa Yogyakarta
di Daerah Istimewa Yogyakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Taufik Sasmito Nugraha
Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 21 Juni 1995
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : Diploma IV Teknik
Jabatan yang dilamar : Staf Adminitrasi
Alamat Domisili : Sempol, RT 03 RW 14, Harjobinangun, Pakem, Sleman,
Yogyakarta

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan staf
adminitrasi di Lembaga Ombudsman
Daerah Istimewa Yogyakarta. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-
hal sebagai berikut :
1. Surat lamaran ditujukan Ketua Lembaga Ombudsman DIY di Yogyakarta dan
ditandatangani
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Ijazah Sarjana (asli)
4. Surat Keterengan Akreditasi
5. Surat pernyataan diketik, bermaterai Rp.10.000, ditandatangani yang berisi: Tidak
berstatus sebagai pegawai ASN/Tentara Nasional lndonesia/Kepolisian/Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Perangkat Desa/Anggota partai
politik; Tidak sedang terikat kontrak kerja dengan pihak lain.
6. Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae)
7. Pas photo ukuran 4 x 6
8. Surat Keterangan Sehat
9. Portofolio Konten Infografis mengenai Pelayanan Publik

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi Staf
Adminitrasi Ombudsman DIY tahun 2022. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Taufik Sasmito N