Anda di halaman 1dari 1

FORM PENDAFTARAN CALON PENERIMA DONASI REPUBLIKA

---

Nama anak: AHMAD RIDHO HIDAYAT

#Umur anak: 13 th

#Tempat tanggal lahir: Sleman , 30 Oktober 2008

#Pendidikan (SD/SMP/SMA): SMP

#Nama bapak yangmeninggal : Tri Wulan Sabar Wijaya

# Nama ibu yang meninggal: Daryanti

#Alamat domisili:Sempol, Harjobinangun, Pakem, Sleman,DIY

#Nomor HP yang bisa dihubungi: 085740042191

#Nama bank & nomor rekening: BRI 3022-01-009394-50-4

#Rekening atas nama: AHMAD RIDHO HIDAYAT

#Hubungan pemilik rekening dengan penerima donasi: sama/ pemilik rekening adalah

penerima donasi

Anda mungkin juga menyukai