KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 280, Buketrata – Lhokseumawe 24301 PO.BOX 90
Telp/Fax. (0645) 42785. Laman : www. pnl ac. id
CONTOH

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Zamzami., ST., M.Eng (untuk mahasiswa dapat menggantikannya

dengan nama Ka. Prodi)

NIP : 197911122003121003

Jabatan : Wakil Direktur Bidang Akademik, Kemahasiswaan dan Alumni

Menyetujui nama dosen/tenaga kependidikan/mahasiswa dibawah ini :

Nama : ………………………

NIP/NIM : ………………………….

Email : …………………………

Untuk menjadi Calon Satgas PPKS di Politeknik Negeri Lhokseumawe karena dianggap telah memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :

a. Pernah mendampingi korban kekerasan seksual;

b. Pernah melakukan kajian tentang kekerasan seksual, gender, dan/atau disabilitas;

c. Pernah mengikuti organisasi di dalam atau luar kampus yang fokusnya di isu kekerasan seksual, gender, dan/atau disabilitas; dan/atau

d. Tidak pernah terbukti melakukan kekerasan termasuk kekerasan seksual.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, ………………………..

Yang membuat pernyataan,

(Ir. Zamzami., ST., M. Eng.)

NIP. 197911122003121003