SURAT PERNYATAAN

IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan berikut:

Nama : Mustadi
Alamat : RT 003/RW 003, Desa Medalem, Kecamatan Modo, Kabupaten
Lamongan, Jawa Timur
Status : Ayah Kandung
Telp : 081259385576

Sebagai orang tua mahasiswa berikut, yaitu:

Nama : Moh. Syahdan Abdillah

NIM : 195030100111094
Tempat/Tgl Lahir : Lamongan/16 September 2000
Program Studi : Ilmu Administrasi Publik
Jurusan : Administrasi Publik
Fakultas : Ilmu Administrasi

Dengan ini memberikan izin dan dukungan kepada yang bersangkutan untuk mengikuti
program Pengabdian Kepada Masyarakat atau Kuliah Kerja Nyata Tematik (PKM / KKNT)
Penguatan Tata Kelola Pemerintahan dan Ekonomi Lokal Desa yang diadakan oleh
Fakultas Ilmu Administrasi, Universitas Brawijaya pada Semester Antara Tahun Akademik
2021/2022.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran untuk dapat digunakan
semestinya.

Malang, 19 April 2022

Orang Tua Mahasiswa,

Materai Rp. 10.000,-

(Mustadi)