PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADM. KEP. SERIBU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN SERIBU UTARA SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADM. KEP. SERIBU
Pulau Kelapa – Kabupaten Adm. Kepulauan Seribu Utara PUSKESMAS KECAMATAN SERIBU UTARA
DKI Jakarta Pulau Kelapa – Kabupaten Adm. Kepulauan Seribu Utara
INFORMED CONSENT DKI Jakarta
INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Umur :
Jenis Kelamin :
Jenis Kelamin :
No. CM Kartu Status :
No. CM Kartu Status :
Alamat :
Alamat :
Dengan ini menyatakan MENYETUJUI/TIDAK MENYETUJUI* untuk diberikan
Dengan ini menyatakan MENYETUJUI/TIDAK MENYETUJUI* untuk diberikan
intervensi gizi ( ), terhadap DIRI SENDIRI /SUAMI /ISTRI
intervensi gizi ( ), terhadap DIRI SENDIRI /SUAMI /ISTRI
/ANAK / *, yang Bernama: (
/ANAK / *, yang Bernama: (
th).
th).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun sesuai dengan penjelasan yang telah diberikan, dan pada Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
masa yang akan dating tidak akan menuntut dalam hal apapun. dari pihak manapun sesuai dengan penjelasan yang telah diberikan, dan pada
masa yang akan dating tidak akan menuntut dalam hal apapun.
*Coret yang tidak perlu
*Coret yang tidak perlu
Jakarta,
Jakarta,
Petugas Yang Membuat Pernyataan
Petugas Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )
( ) ( )