FORMULIR PENDAFTARAN

PAPER COMPETITION (PACOM) 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
“Pemanfaatan Sumber Daya Lokal untuk Meningkatkan Kualitas Kesehatan Masyarakat
”

1. Judul Karya : EFEKTIFITAS EKSTRAK DAUN MIMBA (AZADIRACHTA INDICA A. Juss) SEBAGAI
LARVASIDA DALAM PENGENDALIAN NYAMUK CULEX SP
2. Identitas Kelompok :

a. Nama Ketua : Yuhenanda Dary Pratama

Kelas/Jurusan : XII
Foto 3x4 Jenis Kelamin* : L/P

No. HP : 081230546689

Email : evanhanif_99@yahoo.com

b. Nama Anggota : Ramadhani Fitria Indrayani

Kelas/Jurusan : XII
Foto
Foto 3x4
3x4 Jenis Kelamin* : L/P

No. HP : 08885149903

Email : fitriathequeen@gmail.com

c. Nama Anggota : Lenia Vanesa F

F
Kelas/Jurusan :DXI
Foto 3x4 Jenis Kelamin* : L/P

No. HP : 082210215258

Email : vanesafebriani@gmail.com

3. Nama Sekolah : SMA NEGERI 15 SURABAYA

4. Alamat Sekolah : Jl. Menanggal Selatan No 103 Surabaya

5. Jenis lomba yang diikuti* : KTI-Penelitian/Poster Edukasi Publik/Video Edukasi

Kesehatan

*coret yang tidak perlu