LAMPIRAN I

PERATURAN DESA
NOMOR 5 TAHUN 2016
TENTANG
PEMBENTUKAN, KEPENGURUSAN D A N
PENGELOLAAN BADAN USAHA MILIK DESA
TAHUN ANGGARAN…….

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA SEMONDO KECAMATAN GOMBONG
KABUPATEN KEBUMEN
Jalan Bima Nomor 130 Telp ( 0287 ) 472819 Kode Pos.54413

KEPUTUSAN KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KECAMATAN GOMBONG
NOMOR : 5 TAHUN 2016

TENTANG

KESEPAKATAN RANCANGAN PERATURAN DESA TENTANG PEMBENTUKAN,

KEPENGURUSAN DAN PENGELOLAAN BADAN USAHA MILIK DESA
DESA SEMONDO KECAMATAN GOMBONG
KABUPATEN KEBUMEN

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA,

Menimbang a. Bahwa Badan Permusyawaratan Desa Semondo

menyetujui Rancangan Peraturan Desa tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Semondo yang
diajukan oleh Kepala Desa Semondo untuk menjadi
Peraturan Desa;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a,maka perlu menetapkan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang
Rancangan Peraturan Desa tentang Pembentukan
Kepengurusan dan Pengelolaan Badan Usaha Milik
Desa ;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang- Undang Dasar Negara Republik
Indonesia 1945;
2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
1
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
7. telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang
Penetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang Nomor 13
Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah
Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun
2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang

Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran

2
 Negara Republik Indonesia Nomor 5558) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 88, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5694);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 53
Tahun 2004 tentang Partisipasi Masyarakat Dalam
Proses Kebijakan Publik (Lembaran Daerah Kabupaten
Kebumen Tahun 2004 Nomor 64);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 2 Tahun
2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun
2007 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Kebumen Nomor 1);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 11 Tahun
2008 tentang Urusan Pemerintah yang Menjadi
Kewenangan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Kebumen Tahun 2008 Nomor 11, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 22);
15. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 1 Tahun
2010 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang
Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2005-2025
(Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2010
Nomor 17, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Kebumen Nomor 50);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 20 Tahun
2010 tentang Percepatan Penanggulangan Kemiskinan
(Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun 2010
Nomor 20, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Kebumen Nomor 93);
Memperhatikan : 1. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa Semondo
Nomor 1 tahun 2013 Tanggal 1 Juni 2013 tentang
Peraturan Tata Tertib Badan Permusyawaratan Desa.

1. Hasil Rapat Paripurna Badan Permusyawaratan Desa

Semondo Nomor 3 tahun 2016 tanggal 2 Mei 2016.

2. Hasil Rapat Perumus Badan Permusyawaratan Desa

Semondo Nomor 3 tanggal 2 Mei 2016 sampai dengan
tanggal 2 Mei 2016.

3
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menyepakati Rancangan Peraturan Desa tentang Pembentukan,

Kepengurusan dan Pengelolaan Badan Usaha Milik Desa untuk
ditetapkan menjadi Peraturan Desa.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Semondo
Pada Tanggal 2 Mei 2016

KETUA BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA

MARTONO.SP.d

4
 LAMPIRAN II
PERATURAN DESA SEMONDO
NOMOR 3 TAHUN 2016
TENTANG
PEMBENTUKAN, KEPENGURUSAN DAN
PENGELOLAAN BADAN USAHA MILIK DESA

BERITA ACARA KESEPAKATAN BERSAMA KEPALA DESA DAN BPD

Nomor : 3/DS- V/2016
Nomor : 3/BPD -V /2016

KESEPAKATAN BERSAMA KEPALA DESA DAN BPD

DESA SEMONDO

TENTANG

PERATURAN DESA TENTANG PEMBENTUKAN, KEPENGURUSAN DAN

PENGELOLAAN BADAN USAHA MILIK DESA

Pada hari ini Senin tanggal dua bulan Mei Tahun Dua ribu enam belas kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. PUGUH SETYAWAN KUNCORO : Kepala Desa Semondo dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Desa Semondo selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

2. MARTONO. SP.d : Ketua / Wakil Ketua / Anggota BPD Desa

Semondo dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) Desa Semondo selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA
Menyatakan bahwa

1. PIHAK KEDUA telah membahas dan menyepakati Peraturan Desa tentang

Pembentukan,Kepengurusan dan Pengelolaan BUM Desa yang telah
diajukan PIHAK KESATU, dengan penyesuaian dan perubahan
sebagaimana tertuang pada catatan yang terlampir pada Berita Acara ini

5
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

( PUGUH SETYAWAN KUNCORO) (MARTONO0. SP.d)

6
 LAMPIRAN III
PERATURAN DESA SEMONDO
NOMOR 3 TAHUN 2016
TENTANG
PEMBENTUKAN, KEPENGURUSAN DAN
PENGELOLAAN BADAN USAHA MILIK DESA
TAHUN ANGGARAN………………

BERITA ACARA MUSYAWARAH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

PEMBAHASAN BPD TERHADAP RANCANGAN PERATURAN DESA TENTANG

PEMBENTUKAN, KEPENGURUSAN DAN PENGELOLAAN BADAN USAHA MILIK
DESA

Pada hari ini Senin tanggal dua Bulan Mei Tahun Dua ribu enam belas,
bertempat di desa Semondo , Kecamatan Gombong, Kabupaten Kebumen
dengan dihadiri oleh Ketua, Anggota Badan permusyawaratan Desa, Kepala
Desa dan perangkat Desa serta Tokoh masyarakat, Tokoh Agama, Tokoh
Pemuda Karang Taruna serta Organisasi Wanita dalam rangka membahas
Rancangan tentang pembentukan, kepengurusan dan pengelolaan badan usaha
milik desa.
Dalam Rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai pokok-pokok
hasil musyawarah dengan para peserta sebagai berikut :

Menyepakati Rancangan Peraturan Desa Tentang Pembentukan,

Kepengurusan Dan Pengelolaan Badan Usaha Milik Desa untuk
ditetapkan menjadi Peraturan Desa.

Demikian Berita Acara Rapat Badan Permusyawaratan Desa ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA SEMONDO

1. Ketua / Anggota : Martono. SP.d (……………………)

2. Wakil Ketua/Anggota : Suwardi. SP.D (……………………)
3. Sekretaris / Anggota : Hadi Wiyono (……………………)
4. Anggota : Haryani (……………………)
5. Anggota : Sudianto (……………………)
6. Anggota : Rudianto (……………………)
7. Anggota : Eri Kurniadi (.........................)
8. Anggota : Budiono (.........................)
9. Anggota : Andriana Setyawan (.........................)
7
 DAFTAR HADIR PERANGKAT DESA DAN UNDANGAN LAINNYA

ACARA : PEMBAHASAN BPD TERHADAP RANCANGAN PERATURAN

DESA TENTANG PEMBENTUKAN, KEPENGURUSAN DAN
PENGELOLAAN BADAN USAHA MILIK DESA
DESA : SEMONDO
KECAMATAN : GOMBONG
TANGGAL : 2 MEI 2016

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

1. PUGUH SETYAWAN. K KEPALA DESA ……………………

2. WARISNO PJ SEKDES ……………………

3. MARTONO. SP.d KETUA BPD ……………………

4. SUWARDI. SP.d WAKIL KET BPD ……………………

5. HADI WIYONO SEKRETARIS BPD ……………………

6. SUDIANTO ANGGOTA BPD ……………………

7. PUJIONO PERANGKAT DESA ……………………

8. TRI AGUS SETYONO PERANGKAT DESA ……………………

9. HARYANI ANGGOTA BPD ……………………

10. ERI KURNIADI ANGGOTA BPD ……………………

11. BUDIONO ANGGOTA BPD ……………………

12. RUDIANTO ANGGOTA BPD ……………………

13. ANDRIANA SETYAWAN ANGGOTA BPD ……………………

14. JOKO AMIR PERANGKAT DESA ……………………

15. SUPOMO PERANGKAT DESA ……………………

16. ISWANDI PERANGKAT DESA ……………………

8
17. DASTORI PERANGKAT DESA

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4

18. ANANG MARYADI PERANGKAT DESA ……………………

19. LIA NOVIA SARI PERANGKAT DESA ……………………

BPD Desa Semondo

Sekretaris BPD

( HADI WIYONO )

9
 LAMPIRAN IV
PERATURAN DESA SEMONDO
NOMOR TAHUN 2016
TENTANG
TENTANG PEMBENTUKAN, KEPENGURUSAN
DAN PENGELOLAAN BADAN USAHA MILIK DESA
TAHUN ANGGARAN……………….

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN PERATURAN DESA TENTANG PEMBENTUKAN,
KEPENGURUSAN DAN PENGELOLAAN BADAN USAHA MILIK DESA

Berkaitan dengan Penyusunan Peraturan Desa Tentang Pembentukan,

Kepengurusan d an Pengelolaan Badan Usaha Milik Desa
di Desa SemondoKecamatan Gomgong Kabupaten Kebumen Provinsi Jawa
Tengah pada :
Hari dan Tanggal : Senin/2 Mei 2016
Jam : 20.00 WIB s/d selesai
Tempat : Balai Desa Semondo
Telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsur
perangkat Desa, BPD, Kelompok Masyarakat, sebagaimana daftar hadir
terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah desa ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah:
A. Materi
Pembahasan Peraturan Desa tentang Pembentukan , Kepengurusan dan
Pengelolaan Badan Usaha Milik Desa
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin musyawarah : Martono. SP.D dari BPD

Notulen : Hadi Wiyono dari\ Sekretaris BPD
Narasumber :
1. Puguh Setyawan Kuncoro dari Pemerintah Desa
2. Warisno dari Pemerintah Desa
3...................dan seterusnya

10
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka Penyusunan
Peraturan Desa tentang Pembentukan, Kepengurusan d an Pengelolaan
Badan Usaha Milik Desa.

1. Pelayanan jasa yang meliputi : Simpan pinjam. Perkriditan dll

2. Perdagangan sarana dan hasil pertanian, perternakan dan perikanan
3. Indrustri kecil dan kerajinan rakyat

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab.
Semondo ,tanggal 2 Mei 2016
Kepala Desa
Ketua BPD

MARTONO. SP.d
PUGUH SETYAWAN KUNCORO
(...........................)

Wakil Kelompok Masyarakat

HADI WIYONO

11
YANG MEMBAHAS DAN MENYEPAKATI

No Nama Alamat Tanda Tangan Ket.

1. Martono. Sp.d RT 03/01 Ketua BPD

2. Suwardi. SP.d RT 02/02 Anggota BPD

3. Hadi Wiyono RT 02/01 anggota BPD

4. Rudianto RT 03/04 anggota BPD

5. Eri Kurniadi RT 04/05 anggota BPD

6. Haryani RT 04/04 anggota BPD

7. Budiono RT 03/05 anggota BPD

8. Puguh Setyawan. K RT 04/05 Kepala Desa

9. Warisno RT 02/01 Unsur pemdes

10. Pujiono RT 03/02 Unsur pemdes

11. Lia Novia Sari RT 01/05 Unsur pemdes

12. Joko Amir RT 03/04 Unsur pemdes

13. Anang Maryadi RT 04/05 Unsur pemdes

14. Tri Agus Setyono RT 03/02 Unsur pemdes

15. Iswandi RT 04/04 Unsur pemdes

16 Dastori RT 02/03 Unsur pemdes

17. Supomo RT 03/01 Unsur pemdes

18. Sudianto RT 01/ 02 Anggota BPD

12